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血管炎

  血管炎简介:皮肤血管炎(Cutaneous vasculitis)是一个笼统的名词,也是一个含意混乱,各家定义不同的名词。
  有人把它等同于白细胞碎裂性血管炎(leucocyto clastic vasculitis),有人又将其分为白细胞碎裂性及非白细胞碎裂性两类,有人又称其为过敏性血管炎(allergicangiitis)或沿用多年前的老名变应性血管炎(hypersensitivity angiitis),又有人称之为小血管血管炎(small vessel vasculiti)。
  变应性皮肤血管炎,是变应性白细胞碎裂性小血管炎(allergic leukocytoclastic vasculitis
  比较之下,白细胞碎裂性乃病理描述名词,过敏性或变应性易使人误解都乃Ⅰ型免疫反应所致,故本节使用皮肤血管炎一词,因其在临床上是很常见的情况。。

皮肤血管炎与结节性血管炎简介与症状  
结节性多动脉炎(皮肤型结节性多动脉炎)  
血管炎的病因与发病机制  
血管炎的中医治疗  
血管炎的临床症状表现
 

 皮肤血管炎与结节性血管炎简介与症状
  皮肤血管炎(Cutaneous vasculitis)是一个笼统的名词,也是一个含意混乱,各家定义不同的名词。
  有人把它等同于白细胞碎裂性血管炎(leucocyto clastic vasculitis),有人又将其分为白细胞碎裂性及非白细胞碎裂性两类,有人又称其为过敏性血管炎(allergicangiitis)或沿用多年前的老名变应性血管炎(hypersensitivity angiitis),又有人称之为小血管血管炎(small vessel vasculiti)。
  变应性皮肤血管炎,是变应性白细胞碎裂性小血管炎(allergic leukocytoclastic vasculitis
  比较之下,白细胞碎裂性乃病理描述名词,过敏性或变应性易使人误解都乃Ⅰ型免疫反应所致,故本节使用皮肤血管炎一词,因其在临床上是很常见的情况。
  皮肤血管炎指供应皮肤营养的小至中等血管的炎性血管炎。白细胞碎裂性血管炎是皮肤血管炎中最常见的一种,也常是系统性血管炎最早的表现体征,但也约有50%的皮肤血管炎只局限于皮肤;前述的结缔组织病以及系统性血管炎外,皮肤血管炎可见于药物反应、细菌及病毒感染、慢性等麻疹或血管性水肿、过敏性紫癫、原因不明的有结节的血管炎(idiopathic vasculitis with nodules)等。
  几种血管炎病,脂膜炎也是一种血管炎病。
  从组织学看,皮肤血管炎可影响毛细血管后小静脉(venule)、皮肤中层小动脉(arteriole)、脂膜内小动脉,亦可累及中等大小的动脉,故有人把小血管炎只定为毛细血管后小静脉的炎症,似不全面。至于白细胞碎裂性血管炎指血管壁纤维样坏死外,有中性多形核粒细胞浸润,其中有些白细胞碎裂,遗留组织内细胞核碎屑,也不全面,因病理改变不一定完全是静止的。中性多形核粒细胞浸润多反映急性期反应,随时间推移反应可转为单个核细胞和巨噬细胞浸润,以至吸收恢复。
  实验性免疫复合物病在动物中多显示白细胞碎裂性血管炎,此病理表现对考虑病原或发病机制有参考意义。临床上念珠菌抗原、结核菌抗原、链球菌抗原及IgG皆曾在中性粒细胞血管炎皮肤病变中找见,提示体内形成的细菌抗原一抗体复合物,可激发皮肤血管炎的发生。
一、过敏性紫癜(Henoch-scholein purpura
  这是一特异性由IgA免疫复合物、导和血管中IgA沉积引起的血管炎综合征。临床表现全部表达时,含紫癜、肾炎、关节炎和累及胃肠道(腹痛、出血),但具体每一患者表现可不全有之。过去强调儿童发病,成人亦可患之,且预后较儿童差。本病多起病急,可完全缓解,但一些病例持续肾损伤(肾病综合征)甚至肾功能衰竭。皮疹开始可为斑性红斑,荨麻疹,但最后为紫癜,多见于下肢。有时患者先出现关节炎及腹部症状,几周后才出现皮疹。关节受累见于 60%~90%患者,多对称性,涉及踝、膝、掌指关节。胃肠道症状乃由于肠壁血管炎引起水肿。肾炎多无症状,但血尿、蛋白尿可见于 30%~90%患者。急性期肾上腺皮质激素有良好效果,但无肯定证据可防止肾炎的进展。肾炎多数仍需免疫抑制剂治疗。
二、荨麻疹性血管炎(urticarial vasculitis
  皮疹虽似一般荨麻疹,但不同点可出现中心紫癜,少数如多形红斑,且持续时间长,烧灼痛感,而一般荨麻疹时间短(<24小时)作痒不痛。周身症状最多见于肌肉骨骼系,但肾损伤(血尿、蛋白尿),胃肠症状(腹痛、呕吐、腹泻),肺疾患(咳嗽、气促、咯血)亦可发生。此血管炎过去又称低补体血症性血管炎(hypocomplemetaemic vasculitis),实际只约半数血补体减低及有循环免疫复合物。皮肤活检示白细胞碎裂性血管炎和(或)血管周围细胞浸润。病程多慢性,预后良好,但严重并发症为肾小球肾炎及呼吸气道堵塞(如喉头血管性水肿)。抗组织胺药效果不明显。有报告叫吲哚美辛(消炎痛)、羟基氯喹有效,但往往需激素以控制发作及预防复发。
三、混合性冷球蛋白血症(mixed cryoglobullnemla
  冷球蛋白是免疫球蛋白冷条件下沉淀,可以是单克隆的(与骨髓瘤关连),也可以是不同形式混合性的。后者可发生于结缔组织病、淋巴增殖病、感染(特别除外乙型病毒性肝炎),无原因的称为原发性冷球蛋白血症(essential mixed cryoglobulinemia)。
  前些年被认为的原发性冷球蛋白血症,后来发现至少一部分与乙型肝炎有关。近年报道丙型病毒性肝炎亦可引起。临床表现紫癜性皮疹外,可有多关节痛及进行性肾疾患。肝肿大及肝功能异常、水肿、高血压、下肢溃疡、雷诺现象亦属多见。有肾病者预后差。死亡多由于肾功能衰竭,系统性血管炎及感染。皮肤活俭示白细胞碎裂性血管炎,但死亡病例尸检示血管炎并不只局限于小血管。50%病程良性,严重肾功能、神经系统损伤者应予治疗。治疗很不满意,甚至需大剂量激素、免疫抑制剂、血浆去除三者并用。
四、高丙球蛋白血症紫癜
  多与结缔组织病尤其是原发性干燥综合征关连。紫癜皮损活检示为白细胞碎裂性血管炎。
五、药物性血管炎
  很多药物如青霉素、磺胺药、克尿噻类药等都可引起皮肤和(或)系统性血管炎。有患者只是皮肤血管炎而无系统性牵连,故有人将之归属于过敏性或变应性血管炎,属白细胞碎裂性血管炎;但药物也可引起系统性血管炎,而皮肤血管炎是周身表现的一部分。前者多影响小血管而无血管坏死,后者可影响小血管,也可影响中等血管,且血管炎可为坏死性。药物性皮肤血管炎还有的示血管单核细胞及嗜酸细胞浸润,而无纤维素沉积或坏死,又似非白细胞碎裂性血管炎。药物可引起各种类型皮疹。
六、结节性血管炎(nodular vasculitis
  皮肤结节性血管炎包括一类疾病如结节性红斑,皮下脂肪炎症等,其共同特点是下肢反复出现皮下给节,病理检查显示由血管周围淋巴细胞浸润及肉芽肿性改变,至白细胞碎裂性血管炎及纤维样坏死皆可发生。结节可自行消退但多反复经年。以下分述两种较重要情况。
  1.皮肤型结节性多动脉炎(cutaneous polyarteritis nodosa
  尽管这个命名不是不存在争议,但客观的事实是确有一些患者,皮肤结节虽然病理检查显示小和中等动脉炎症,与系统性给节性多动脉炎内脏血管病变没有什么差别,但在经典的结节性多动脉炎中皮肤结节并不多见。再者有报告综合52例,观察最长达27年,而无临床系统性表现。
  典型的皮肤型患者先出现结节,多成片出现于下肢,继之在相同区域表现网状青斑。两者交织在一起构成皮肤型结节性多动脉的一个特点。以后给节处可破溃,或发生坏疽。除皮肤病变外,患者亦可有关节痛、神经肌肉症状。起病原因不清,但免疫荧光显示IgM、C3、纤维素在血管壁沉积,提示免疫复合物的致病机制。并存的链球菌上呼吸道感染、结核病或为引起的病因。一例报告病变处见有乙型肝炎病毒表面抗原。病程多良性,可自行缓解以后又复发。治疗可先用非自类抗炎药,需要时再用中至小量激素。文献报告只个案转化成系统性。
  2.脂膜炎(panniculitis
  脂膜炎指皮下脂肪的炎症,这可能是一动态的炎性进程,由中性粒细胞至淋巴细胞至组织细胞炎症,最后纤维化。组织细胞浸润期脂膜炎也可呈肉芽肿性。病理改变可因取活检时间早晚不同而有差异,一般分为以下四类:
  (1)间隔性脂膜炎(septal panniculitis):
  代表性的即常见的结节性红斑 (erythema nodosum)大多发生于成年女性,腹前为好发部位。结节如部位深只可价及而不显露,也可表皮红或渗血。除急性自限性结节外,反复发作者有多种名称:
  慢性结节红斑,移行性结节红斑(erythema nodosum migrans),亚急性结节性游走性脂膜炎(subacute nodular migratory pannlculitis又称 Vilanova病),或间隔性肉芽肿性脂膜炎(septal grannulomatous panniculitis),可反复多年。
  由此,原因不明者应检查链球菌感染(咽培养,抗体检查)、结核菌皮肤试验、胸片,除外结缔 组织病等。治疗主要针对引起的原发疾病。原因不明者可先试用非甾类抗炎药,碘化钾300~900mg/d,肾上腺皮质激素一般有效,但久用副作用多,且停药后常又复发,故有时需用免疫抑制剂。
  引起结节红斑的疾病:1. 感染:链球菌感染、结核病、球孢子菌病、芽生菌病、组织胞浆菌病、鹦鹉 热、耶尔森肠炎、沙门菌胃肠炎、猫抓热、麻风。 2.药物:抗生素如青霉素、磺胶药、避孕药。3.系统性疾病:妊娠、结节病、炎性肠病、结缔组织病、癌(少见)、Sweet 综合征。4.原因不明性。
  结节或斑块好发生在臀部、大腿、腹部,有关节炎,可能有发热,血沉增速,CRP阳性,γ-球蛋白升高,RF阴性。也有心肝肺损害者。红斑狼疮、硬皮病也有脂膜炎有表现。
  结节性脂膜炎(nodular panniculitis),属于皮肤血管炎中的结节性血管炎(nodular vasculitis)其中的一种病症类型,腹前为好发部位,是间隔性脂膜炎反复发作者的多种名称的一种,可导致结节或肉芽肿等,病症复杂多变反复,此病是自身免疫性疾病(结缔组织病),可导致免疫力低下等。
  (2)小叶性脂膜炎(lobula panniculitis):
  代表性的是 Weber-Christian病 亦即复发性发热性错节性非化脓性脂膜炎(relapsing febrile nodular non-suppurative panniculitis)。病理显示小叶性脂膜炎,早期中性粒细胞浸润,以后脂肪退行性变,出现空泡性组织细胞及形成巨细胞,最后出现脂肪坏死,纤维化,萎缩性结疤。临床表现除发热及结节外,关节痛及肌痛多见,有些患者反复腹痛;但总地看来,任何部位含有脂肪,都可受累,因之心、肾、肺、肝都可累及,还有肠系膜脂膜炎的报道。病死率可达10%~15%。实质上本病不只是一皮肤血管炎病,也是一周身性血管炎病。
  实验室检查,血沉增快,白细胞减低或增高,血补体成分减低,有循环免疫复合物存在。诊断首先要除外结缔组织病如系统性红斑狼疮、皮肌炎等。治疗虽有报告使用非当类抗炎药、秋水仙碱、碘化钾、氨苯砜(dapsone),但为更好控制病情,防止不良发展,尤其有内脏累及者,仍要考虑肾上腺皮质激素及免疫抑制治疗。
  (3)混合型脂膜炎:
  又名深型狼疮(lupus profundus)或红斑狼疮性脂膜炎(lupus erythematosus panniculitis)。病理兼具间隔性及小叶性脂膜炎故名为混合型。在系统性红斑狼疮中不多见,低于3%。结节多见于脸、上肢或臀部,可位于一典型盘状或系统性红斑皮疹之下方,多最后破溃。脂膜炎状况与系统性疾病病程不全平行。治疗同红斑狼疮治疗。
  (4)脂膜炎并有血管炎:
  指与本节前述的皮肤血管炎并存的脂膜炎。小血管如白细胞碎裂性血管炎,中和(或)小血管炎如系统性或皮肤型结节性多动脉炎,皆可累及皮肤血管导致局部脂肪缺血、坏死。
  总之,脂膜炎是一谱宽的综合征,随临床特点、关连的疾病、病理改变不同而可分为不同亚类。诊断除尽量发现引起的疾病和病原外,最早期新鲜的活俭,切除足够量的标本,行系列性病理切片(以定间隔性、小叶性或混合性),很为重要。
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 结节性多动脉炎(皮肤型结节性多动脉炎)

  结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa)是一种累及中、小动脉全层的炎症和坏死性血管炎,随受累动脉的部位不同,临床症状表现多样,可仅局限于皮肤(皮肤型),也可波及多个器官或系统(系统型),以肾脏,心脏,神经及皮肤受累最常见。
  结节性多动脉炎又称为结节性动脉周围炎和坏死性动脉炎、多动脉炎等,发病率为0.2/10万--0.7/10万,一般多是年轻人发病,男性多于女性,男女之比为(2~4):l,是一种致命性疾病。其临床病变过程发展快,病变范围广泛,通常累及全身动脉系统,临床症状表现复杂多变,根据病变累及部位或器官的不同而表现各异。有人称本病为“万花筒病”。
  其特征为小动脉及中动脉的全层均有显著的炎性病变,好发于动脉分支处,引起病变范围内多发的动脉瘤形成,血栓形成和梗死,纤维蛋白样坏死,虽然比较少见,但危害性大,治疗困难的血管疾病。
  在中医文献中尚未见到有关本病的记载,由于本病临床症状证侯复杂多变,可按临床表现归属中医的相关疾病中,辨证施治。

  病因:引起结节性多动脉炎的原因
  尚未阐明。许多资料发现病毒感染与结节性多动脉炎关系密切,30%~50%患者伴乙型肝炎病毒感染,血清中检出乙型肝炎表面抗体(HTLV-1),人类免疫缺陷病毒(HIV)等均可能与血管炎有关。病毒抗原与抗体形成免疫复合物在血管壁沉积,引起坏死性动脉炎。
  药物如磺胺类,青霉素等以及注射血清后也可作为本病的病因,肿瘤抗的能诱发免疫复合物导致血管炎。毛细胞白血病患者少数在病后伴发本病,有报告皮肤结节性多动脉炎与节段性回肠炎有关。
  总之,本病的病因是多因素的,其发病与免疫失调有关。以上因素导致血管内皮细胞损作,释出大量趋化因子和细胞因子,如白介素(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)加重内皮细胞损伤,抗嗜中性粒细胞浆抗体(ANCA)也可损伤血管内皮,使失去调节血管能力,血管处于痉挛状态,发生缺血性改变、血栓形成和血管阻塞。
  病理改变:
  主要侵犯中、小动脉,病变为全层坏死性血管炎,好发于动脉分叉处,常呈节段性为特征,间或可累及邻近静脉,各脏器均可受累,以肾、心、脑、胃肠道常见,较少累及肺及脾脏。病理演变过程可见:初期血管内膜下水肿,纤维素渗出,内壁细胞脱落、相继中层可有纤维素样坏死,肌纤维肿胀、变性、坏死。全层可有嗜中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及嗜酸性细胞浸润引起内弹力层断裂,可有小动脉瘤形成。由于内膜增厚,血栓形成,管腔狭窄致供血的组织缺血,随着炎症逐渐吸收,纤维组织增生,血管壁增厚甚至闭塞,炎症逐渐消退,肌层及内弹力层断裂部由纤维结缔组织替代,形成机化。以上各种病理变化在同一患者常同时存在。
  症状:结节性多动脉炎的临床症状表现
  男女均可发病,以男性多见,由于多种组织脏器均可受累,临床表现呈复杂多样,发病早期以不典型的全身症状为多见,也可以某一系统或脏器为主要表现,一般将本病分为皮肤型和系统型。
  (一)皮肤型 皮损局限在皮肤,以结节为特征并常见,一般为0.5~1.0cm大小,坚实,单个或多个,沿表浅动脉排列或不规则地聚集在血管近旁,呈玫瑰红,鲜红或近正常皮色,可自由推动或与其上皮肤粘连,具压痛,结节中心可发生坏死形成溃疡,边缘不刘,常瘵有网状青斑,风团,水疱和紫癜等。好发于小腿和前臂、躯干、面、头皮和耳垂等部位,发生在两侧但不对称,皮损也可呈多形性,一般无全身症状,或可伴有低热,关节痛、肌痛等不适。良性过程,呈间隙性发作。
  (二)系统型 急性或隐匿起病,常有不规则发热,乏力,关节痛,肌痛、体征减轻等周身不适症状。
  1.肾脏病变最为常见,可有蛋白尿、血尿,少数呈肾病综合征表现,肾内小动脉广泛受累时可引起严重肾功能损害。肾内动脉瘤破裂或因梗塞时可出现剧烈肾绞痛和大量血尿。高血压较常见,有时为临床唯一表现。高血压加重了肾脏损害,尿毒症为本病主要死亡原因之一。
  2.消化系统受累随病变部位不同表现各异,腹痛最为常见,还可出现呕吐、便血等。如为小动脉瘤破裂可致消化道或腹腔出血,表现为剧烈腹痛、腹膜炎体征、肝脏受累可有黄疸,上腹痛,转氨酶升高,部位病例合并乙型肝炎病毒感染呈慢性活动性肝炎表现。当胆囊、胰腺受累时可表现出急性肿囊炎、急性胰腺炎的症状。
  3.心血管系统也较常累及,除肾上高血压可影响心脏外,主要因冠状动脉炎产一心绞痛,严重者出现心肌梗塞,心力衰竭,各种心律失常均可出现,以室上性心动过速常见,心力衰竭亦为本病主要死亡原因之一。
  4.神经系统中周围神经和中枢神经均可受累,以周围神经病变常见,出现分布区感觉异常,运动障碍等多发性单神经炎,多神经病等。累及中枢神经时,可有头晕,头痛,脑动脉发生血栓或动脉瘤破裂时可引起偏瘫,脊髓受累较少见。
  5.皮损表现与皮肤型所见相似,部分患者伴雷诺现象。
  6.肺脏血管很少受累,眼部症状约占10%。其他如生殖系统,尸检材料睾丸和副睾80%受累,但临床表现者仅20%左右。
  本病的病程视受累脏器,严重程度而异。重者发展迅速,甚至死亡。也有缓解和发作交替出现持续多年终于痊愈者。

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 血管炎的病因与发病机制
  血管炎可有多种不同的病因学机制,但其组织学异常表现却很有限.在急性病变中,主要炎性细胞为多形核白细胞;在慢性病变中,则主要为淋巴细胞.此外,炎症常呈节段性,因此血管分支的多数部位可以正常,但含有散在性的明显的炎症病灶.于受累部位,在血管壁的一层或多层内可见程度各异的炎性细胞浸润,坏死或瘢痕形成.肌性动脉中层的炎症容易破坏内弹力层.血管壁任何一个部位的炎症结局往往是纤维变性和内膜肥厚.
  有时,能看到某些特异性组织学改变(如出现大量巨细胞或斑片状纤维蛋白样坏死区,整个血管壁断面遭到炎症破坏与液化).无论在什么部位出现血管壁的炎症,都可预期由于内膜肥厚或血栓形成而出现继发性管腔闭塞.另外血管壁的完整性一旦受到破坏,红细胞和纤维蛋白即可渗出到血管周围的结缔组织内.
  任何血管都能受到炎症反应的侵犯,包括动脉,小动脉,静脉,小静脉及毛细血管.然而,由于血管炎引起的多种多样病理生理学改变,绝大部分可归纳为动脉的炎症,这种动脉炎都有可能发生完全性或部分性血管闭塞,并随之发生组织坏死.
  由于血管炎症总呈节段性或局灶性病变,对临床上可疑的组织进行活检时,也不一定能够获得确切的血管炎的组织学证据.然而对血管壁上的炎症病灶引起的内膜和外膜周围的纤维化反应,常常从原发病灶向内和向外扩展,因此血管内膜肥厚与纤维变性或血管外膜周围炎等组织学所见往往提示附近有血管炎.
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 血管炎的中医治疗

  中医中药治疗脂膜炎、结节性血管炎、结节性多动脉炎
  中医病因病机
  血管炎、结节性血管炎、结节性多动脉炎等因其临床表现多样而分属于中医多种病症范畴。中医认为与火热、痰结、血淤关系密切,最终导致的是脉络阻塞,气血凝滞,血淤痹阻而成本病。
  血管炎、结节性血管炎、结节性多动脉炎、变应性血管炎等,中医辨证:邪毒外侵,内伏血分,络脉受损,治以清热解毒,凉血祛瘀。
   中医中药治疗脂膜炎、结节性血管炎、结节性多动脉炎等:
结节或斑块好发生在臀部、大腿、腹部,有关节炎,可能有发热,血沉增速,CRP阳性,γ-球蛋白升高,RF阴性。也有心肝肺损害者。
  红斑狼疮、硬皮病也有脂膜炎有表现。
  本病相当于中医痰核、痰痹范畴。病有脂肪,是由于真阴不足,痰脂淤滞,脉 络痹阻,胶着成结所致的。
  治疗以清热凉血、散瘀消脂为主。中药方剂有抑制免疫和消炎止痛、软坚散结消脂、活血消瘀等功效,治疗结节性脂膜炎等疗效良好。采用中医药治疗,治疗效果稳定、理想且无任何副作用,治愈后不易复发。

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 血管炎的临床症状表现
  皮肤血管炎指供应皮肤营养的小至中等血管的炎性血管炎。白细胞碎裂性血管炎是皮肤血管炎中最常见的一种,也常是系统性血管炎最早的表现体征,但也约有50%的皮肤血管炎只局限于皮肤;前述的结缔组织病以及系统性血管炎外,皮肤血管炎可见于药物反应、细菌及病毒感染、慢性等麻疹或血管性水肿、过敏性紫癫、原因不明的有结节的血管炎(idiopathic vasculitis?with nodules)等。
  从组织学看,皮肤血管炎可影响毛细血管后小静脉(venule)、皮肤中层小动脉(arteriole)、脂膜内小动脉,亦可累及中等大小的动脉,故有人把小血管炎只定为毛细血管后小静脉的炎症,似不全面。至于白细胞碎裂性血管炎指血管壁纤维样坏死外,有中性多形核粒细胞浸润,其中有些白细胞碎裂,遗留组织内细胞核碎屑,也不全面,因病理改变不一定完全是静止的。中性多形核粒细胞浸润多反映急性期反应,随时间推移反应可转为单个核细胞和巨噬细胞浸润,以至吸收恢复。
  实验性免疫复合物病在动物中多显示白细胞碎裂性血管炎,此病理表现对考虑病原或发病机制有参考意义。临床上念珠菌抗原、结核菌抗原、链球菌抗原及IgG皆曾在中性粒细胞血管炎皮肤病变中找见,提示体内形成的细菌抗原一抗体复合物,可激发皮肤血管炎的发生。
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