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甲状腺炎
甲状腺炎简介:甲状腺炎(thyroiditis)多为葡萄球菌、链球菌及病毒感染所致。分为急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎及侵袭性纤维性甲状腺炎等...

甲状腺炎概述
急性甲状腺炎
出现什么情况要想到亚急性甲状腺炎
了解亚急性甲状腺炎
详解慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏病)
无痛性甲状腺炎(subacute lymphocytic thyroiditis)
中医治疗甲状腺炎
甲状腺的血管神经


 甲状腺炎概述
  甲状腺炎(thyroiditis)多为葡萄球菌、链球菌及病毒感染所致。分为急性、亚急性、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏病、自身免疫性甲状腺炎)及侵袭性纤维性甲状腺炎等。 其中:
    (1)急性甲状腺炎(Acute suppurative thyroiditis):多由化脓性细菌感染所致,表现为高热.患部剧痛、肿大、波动、皮肤发红、伸颈及吞咽时疼痛加剧。
    (2)亚急性甲状腺炎:与上呼吸道感染、腮腺炎病毒感染有关,突感甲状腺疼痛、中度肿大、质地较硬、伴有发热等,早期T3、T4升高,中期T3、T4下降。
    (3)慢性淋巴性甲状腺炎:是自体免疫性疾病,比较多见,多发于30-50岁妇女。表现为甲状腺增大、对称、质硬而平滑,并伴有轻度甲低症状。
  慢性淋巴性甲状腺炎最为多见,亚急性甲状腺炎占第二位,无痛性甲状腺炎占第三位。

  急性化脓性甲状腺炎(Acute suppurative thyroiditis)较为罕见。多为颈部感染直接波及,或败血症细菌侵入腺体所致。
  (1)临床主要表现:出现全身败血症状,起病急,伴发热,寒战,甲状腺红,肿 ,热,痛,波动, 发热等,颈部常保持屈曲前位,多为一侧肿大,质硬,并有邻近器官感染征象,属中医学外感风湿,热毒夹痰的“热病”“瘿热”之范畴。血液中白细胞总数及嗜中性粒细胞增多,血培养多阳性,一般无甲状腺功能变化,颈部X线检查炎症在甲状腺,超声检查有脓肿形成波动感部位穿刺可确诊。
  (一)西医治疗:注意休息,根据浓液中细菌的种类选用敏感的抗生素,浓液以形成或保守治疗不能使感染消退时,则应手术切开引流。
  (二)中医治疗:本病书属痈,治疗宜内消。普济消毒饮为温病治疗大头温的方,药具有明显的抗病毒和抗菌作用因其中含升麻,柴胡,和桔梗,药力升提上行,直达病所,故对颈部的瘿肿的治疗较为有力,比五味消毒饮为优,用药应足量,可频服以维持药力,配伍应注意升降浮沉,可配消肿散节之品。强调早期诊治。早期局部宜冷敷晚期宜热敷。
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 急性甲状腺炎
  急性化脓性甲状腺炎(Acute suppurative thyroiditis)较为罕见。多为颈部感染直接波及,或败血症细菌侵入腺体所致。
  (1)临床主要表现:出现全身败血症状,起病急,伴发热,寒战,甲状腺红,肿 ,热,痛,波动, 发热等,颈部常保持屈曲前位,多为一侧肿大,质硬,并有邻近器官感染征象,属中医学外感风湿,热毒夹痰的“热病”“瘿热”之范畴。血液中白细胞总数及嗜中性粒细胞增多,血培养多阳性,一般无甲状腺功能变化,颈部X线检查炎症在甲状腺,超声检查有脓肿形成波动感部位穿刺可确诊。
  (一)西医治疗:注意休息,根据浓液中细菌的种类选用敏感的抗生素,浓液以形成或保守治疗不能使感染消退时,则应手术切开引流。
  (二)中医治疗:本病书属痈,治疗宜内消。普济消毒饮为温病治疗大头温的方,药具有明显的抗病毒和抗菌作用因其中含升麻,柴胡,和桔梗,药力升提上行,直达病所,故对颈部的瘿肿的治疗较为有力,比五味消毒饮为优,用药应足量,可频服以维持药力,配伍应注意升降浮沉,可配消肿散节之品。强调早期诊治。早期局部宜冷敷晚期宜热敷。
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 出现什么情况要想到亚急性甲状腺炎
  (1)发病前1-3周有感冒表现。
  (2)颈部疼痛。在甲状腺部位摸到包块,质地较硬,有压痛。
  (3)发热,多为中度发热(38-38.9℃),少数为高热(39℃以上)。
  (4)心慌、怕热、消瘦、食欲亢进、情绪激动及全身乏力等。
  出现以上情况要想到是患了亚急性甲状腺炎的可能性,应及时到医院看病。如果发现血沉明显增快,血清T3、T4增高,甲状腺吸131碘率明显降低,则进一步说明是患了亚急性甲状腺炎。
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 了解亚急性甲状腺炎
  亚急性肉芽肿性甲状腺炎(Subacute Granulomatous Thyroiditis)本病早在1940年,由De Quervain首先报道,涉及的名称有肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等。
  本病病因未明,一般认为与病毒感染有关,中医认为与外感火热之邪,内因情致不邃而致。临床多见与中年女性,夏季为发病的高峰,起病时多有上呼吸道感染,病期可分为早期伴甲亢,中期伴甲减以及恢复期。其病急骤早期一般不超过2——4周,恢复期症状好转,甲状腺肿及结节渐消失,也可遗留小结节以后漫漫吸收,如及时治疗,多可完全恢复,如不早期经过正规,少数病人会发展成为永久性甲减。宜早期采取中西医结合正规治疗。
  亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis)(肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎),多见于中年妇女。起病前患者常有上呼吸道感染。典型者整个病期可分为早期伴甲状腺机能亢进症,中期伴甲状腺机能减退症以及恢复期三期。
  最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛,常向颌下、耳后或颈部等处放射,咀嚼和吞咽时疼痛加重甲状腺病变范围不一,可先从一叶开始,以后扩大或转移到另一叶,或始终限于一叶。病变腺体肿大,坚硬,压痛显著。可同时出现一过性的心悸,神经过敏等甲状腺毒症状,伴发热,一般不超过2周。本病可在数周自行缓解,但可复发。多数可完全恢复,出现永久性甲状腺功能减退者很少见。
  对于怀疑本病的患者可进行甲状腺功能检查,血沉,甲状腺扫描等。
  容易误诊误治的亚急性甲状腺炎
  亚急性甲状腺炎是一种与病毒感染有关的非细菌性炎症,临床主要表现为甲状腺肿大伴有自发疼、触疼、放射疼及发热等,是临床上容易误诊的疾病之一。
  亚急性甲状腺炎的病因至今尚未明确,因其发病前常有感冒等上呼吸道感染史,研究认为与病毒感染有关。本病起病较急,患者常突然出现颈前疼痛不可触碰,疼痛可牵连头部、颈后部、下颌部、耳后部。大多伴有发热,体温在37.5℃-39℃,发烧午后明显或加重,晨起可自性消退。初期伴有心慌、怕热、多汗等甲亢表现。查体甲状腺肿大、质硬或有结节,触痛明显。实验室检查T3、T4 、FT3、FT4升高,血沉增快,白细胞正常或轻度增高。甲状腺吸碘率降低,甲状腺扫描显影稀疏。若病情严重,少数病人后期出现甲减。本病可多次反复发作。
  由于发病早期常有感冒等上呼吸道感染史,继而出现发热、颈前疼痛、咽痛、吞咽加重等,易误诊为上感或咽炎给予抗菌素治疗延误病情。因此对发热有颈咽部疼痛患者要考虑亚甲炎的可能性,进行甲状腺相关检查。亚甲炎发病过程中因甲状腺组织被破坏,甲状腺激素大量释放入血致T3、T4升高,出现心慌、怕热等甲亢症状,容易误诊为甲亢而予大量抗甲状腺药物、甚至手术造成误治。亚甲炎时T3、T4 升高而甲状腺吸碘率反而降低出现二者分离现象,可与甲亢相鉴别。另外从起病急缓、病程长短、有无伴发突眼等也可资鉴别。亚甲炎引起的甲亢在亚甲炎急性期过后可缓解,不需要用抗甲状腺药治疗。此外亚甲炎引起的甲状腺肿大、结节还有误诊为甲状腺腺瘤、甲状腺癌或结节性甲状腺肿等肿瘤病变而误行手术切除治疗。临床上还有少数甲状腺肿大、结节较轻的患者,因颈部疼痛明显而误诊为颈椎病。
  亚甲炎运用糖皮质激素治疗虽然可以很快控制病情,但减药或停药过程中病情常出现发跳或复发。

  中医中药治疗亚急性甲状腺炎
  亚急性甲状腺炎简称亚甲炎,近年来发病率有明显上升趋势。因其即不同于病程较短的急性化脓性甲状腺炎又不同于病程很长的慢性甲状腺炎,故称之为亚急性甲状腺炎。其临床特点为甲状腺肿大、疼痛,伴有发热甚至高热,起病急促。本病若不积极正确治疗,可导致永久性甲状腺机能减退。
  亚甲炎是一种病因不十分明确的非细菌性炎症,对其治疗传统方法主要采用具有非特异性抗炎作用的糖皮质激素为主。如口服强的松或应用氢化考的松静脉滴注,用药后患者的发热及甲状腺肿痛能够很快控制。但在激素减量过程中病情容易反跳加重,或甲状腺肿疼从一侧发展到另一侧,导致病程延长。20%-30%的病人停药后病情复发。长期使用激素还会出现其他副作用,如满月脸、水牛背、骨质疏松等等,用药期间还有诱发高血压、糖尿病、结核病及消化道溃疡病的可能性。
  中药在抗病毒方面具有一定的优势,而亚甲炎的发生与病毒感染有一定的相关性,如许多患者发病前有感冒病史。专家组不用激素,采用中医中药治疗亚甲炎,能有效缓解患者的甲状腺肿大疼痛,恢复其被破坏的甲状腺形态和功能,避免了激素治疗的副作用,并能有效预防复发。特别是为病情迁延日久激素撤除困难的患者提供了新的希望。许多属于在外地误诊和病久、病重的患者,治愈率达到98%以上。
  亚甲炎急性期,甲状腺突然肿大疼痛,伴头面部放射痛、发热,运用中药经验方"甲内系列方剂"清热解毒、散结止痛为主,对伴有高烧的患者同时配合抗病毒中药静点或退热西药对症治疗,一周左右患者的体温大多能恢复正常,甲状腺疼痛明显好转。由于甲状腺滤泡被破坏,甲状腺素大量进入血液循环,患者可以出现明显的甲亢症状,如体重减轻,神经过敏、震颤、心悸、怕热、多汗等,甲亢期约持续1~3个月。
  对亚甲炎甲亢期患者,以清热散结,平肝潜阳的"甲内系列方剂"方加处方中药治疗,大多数患者1个月内甲状腺功能恢复正常。亚甲炎迁延日久,甲状腺肿大、结节消退缓慢,或遗留局部隐疼不适,可以消除病变。由于甲状腺组织被破坏,25%~50%的亚甲炎病人可出现一过性甲减期,可持续1~6个月,病人食少、肢体肿胀、无力 ,怕冷,汤药辨证治疗,通过调节免疫状态,促进甲状腺功能的恢复,可以预防永久性甲状腺功能低下的出现。
  运用上述中医药治疗后,大多数患者在2个月左右能完全治愈。对已经服用了激素的患者,加用中药后能逐渐减少和停用激素治疗,不会出现单用激素减药后的反跳或复发现象。在 亚急性甲状腺炎患者中,病程最长的达10年之久,病情发复发作长,甲状腺功能破坏,激素的副作用明显,通过中药调理最后完全撤除了激素,随访数年病情无复发。
  中医中药治疗本病疗效显著,副作用少,复发率低。
  根据亚甲炎的临床特点可以采用以下方法分期辨证治疗。发病初期以发热、疼痛为重,颈前肿块初起、触痛明显,治以清热解表、散结止痛;中期发热渐轻,颈前肿块质硬疼痛,治以凉血散结、止痛消肿;发展到病变后期或因失治误治,出现甲状腺功能减退,以怕冷、浮肿、腹胀等证为主时,治以温肾健脾、散结消肿。
  专家组甲状腺专病门诊采用中医药治疗亚急性甲状腺炎,取得显著疗效,避免并纠正了大量失治误治的病例。
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 详解慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏病)
  1.慢性淋巴性甲状腺炎,又称为桥本氏病(Hashimoto disease)、桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis)、自身免疫性甲状腺炎)
  1)病因:至今尚未完全肯定,但多数学者认为本病为一种自家免疫性疾病,典型的淋巴性甲状腺炎有时可与其他病变同时存在,如毒性甲状腺肿、粘液性水肿、结节性甲状腺肿或甲状腺癌等。
  2)临床表现:本病主要见于中年妇女,起病后少数病人可无任何症状,多数病人感到颈部不适,偶尔有呼吸困难或吞咽困难,严重者局部有疼痛和压痛,少数病例在病程早期可有轻度甲亢表现,而到病程后期多数反而有甲低表现。
  病程早期常有弥漫性甲状腺肿大,以峡部最为显著,质地软硬不定,表面较平整,但后期整个甲状腺可呈多结节状。甚至发生萎缩现象,并出现粘液性水肿。
  实验室检查:基础代谢大多正常或偏低,血沉快,血浆中白蛋白常呈减少,而丙种球蛋白则增加。表示体内可能有高价的甲状腺球蛋白存在。如用血凝法(滴度>1~160)及酶联免疫法(在1~50以上)检出阳性,具有一定诊断价值。
  3)治疗:可用甲状腺制剂做替代疗法,甲腺素片,每日120~180毫克,如发病比较急剧,患者局部有明显压痛者,可改服免疫抑制剂,如强地松,每天15~30毫克。至病变晚期,如甲状腺肿大较明确,甲状腺替代疗法不能使其恢复正常,且已出现气管压迫症状者,可以做甲状腺峡部切除,以解除压迫现象。
  慢性淋巴细胞性甲状腺炎又名桥本甲状腺炎,是一种自体免疫性疾病,有发展为甲状腺功能减退的趋势。多见于30~50岁女性,起病隐匿,发展缓慢病程较长,大部分病人在开始无症状,最早症状为乏力。主要表展缓慢病程较长,大部分病人在开始无症状,最早症状为乏力。主要表现为甲状腺肿大,多数为弥漫性,少数可呈结节状,质较硬。随着病情的发展,可出现甲状腺功能减退及粘液水肿表现。
  怀疑桥本氏病的患者可进行甲状腺功能,TGAb(甲状腺球蛋白抗体), TPOAb(甲状腺过氧化物酶抗体),甲状腺扫描等检查,必要时可行甲状腺活检术。
  2.纤维性甲状腺炎(Riedel甲状腺炎)
  1)病因:尚未确知,一般认为本病可能是原发的,也可是其他急、慢性甲状腺炎的后续病变。
  2)临床表现:本症起病多不自觉,病程进行极慢,甲状腺逐渐变硬,与周围组织常有致密粘连、很少有疼痛和压迫症状,但可造成气管和食管压迫,发生呼吸紧迫、吞咽困难,累及喉返神经者可引起声音嘶哑或言语失音,颈淋巴结一般不肿大,晚期病例可出现甲状腺功能低下。
  3)治疗:症状不严重者可选用甲状腺制剂作替代治疗,如病变已引起明显的气管压迫症状,一般仅需切除或切断甲状腺峡部,两叶甲状腺次全切除不仅无此必要,且手术因甲状腺与周围组织粘连过多而非常危险和困难。手术后发生粘液水肿的机会也很大,一般是属禁忌。
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 无痛性甲状腺炎(subacute lymphocytic thyroiditis)
  亚急性淋巴细胞性甲状腺炎:(Subacute lymphocytic thyroiditis)曾有多种命名,包括无痛性甲状腺炎,淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解的甲亢亢进性甲状腺炎,寂静性甲状腺炎,非典型性甲状腺炎等。
  本病病因至今尚未阐明,有证据提示本病可能与自身免疫有关,近几年发病率似有所增加,本病可能站甲亢的5%—20%,2/3病人为女性。30——40岁多见,主要临床表现为甲状腺毒症表现,可有心动过速,怕热多汗疲劳肌无力体重下降等。但不存在GD的突眼和颈前黏液性水肿等,甲亢持续时间〈3个月,通常呈中等度甲亢,甲状腺轻肿大,无触痛,质地较坚实,中医认为与外感温邪,气滞痰凝,肝胆郁热,阴虚火旺,脾肾阳虚等有关。典型患者在甲亢期后有一个需要治疗的甲减期,这是患者应该特别注意的时间,治疗不及时或未能经过正规治疗极易发展成为永久性甲减。经过正规治疗一般 1—8个月甲状功能恢复正常。
  无痛性甲状腺炎subacute lymphocytic thyroiditis(亚急性淋巴细胞性甲状腺炎)发病可呈散发型和产后型。无痛性甲状腺炎介于急性和慢性之间的另一种甲状腺炎。本病病因可能与自身免疫有关。发病率约占甲状腺机能亢进症中的5~20%,在产后最初1~2月发病率较高。
  起病可有典型的甲亢症状,但持续时间短,1~2个月可自行缓解,约1/3患者接着出现一过性甲状腺机能减退期,约1~8月恢复正常。
  实验室检查早期甲状腺功能T3↑、T4↑,随后T3↓、T4↓,1~2月可恢复正常。血沉正常,甲状腺自身抗体Tg(+),TPO(+),较特异的检查是甲状腺扫描,甲状腺摄碘率¯,摄锝能力↓。
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 中医治疗甲状腺炎
  中药或西药治疗甲状腺疾病各有优势,采取中西医结合为主的综合性治疗措施,已成为近年来临床研究的重要课题之一,从众多的中西医治疗措施中可以看出,中西医结合治疗甲减、甲低、甲状腺炎等甲状腺疾病总的趋势,中医辩证施治促进甲状腺功能的恢复。不仅为广大患者所接受,而且被众多病例证实,其疗效明显优于单纯的西药治疗。
  不仅大大减少了甲状腺素药物的用量,减少了西药的副作用的发生,同时,中药可以较好地改善患者的临床症状,尤其是可根治甲减、甲低、甲状腺炎等甲状腺疾病,为患者找到了希望。而对甲减、甲低等甲状腺疾病的危象患者,更应采取中西医结合的方法积极抢救治疗,以提高疗效,降低死亡率。
  以往采用单纯西药治疗,多为终生替代疗法;采用纯中药治疗、中西医结合治疗,临床症状改善甚至消失,对西药逐渐减量直到停用西药,继以中药巩固疗效,复查甲功在正常范围之内,则可将中药减量停药。
  总之采用纯中药、中西医结合治疗甲减、甲低、甲状腺炎等甲状腺疾病是目前的一种理想的治疗方法,是彻底根治甲减、甲低等甲状腺疾病的希望所在。
  目前桥本氏病(桥本氏甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎)等甲状腺炎等甲状腺疾病的治疗多用甲状腺片剂替代治疗,如优甲乐、加衡、甲状腺素片等,大多数患者需要长期或终身服药;甲状腺激素治疗虽然能替代性地纠正患者的甲状腺功能减退,但对免疫异常无作用,不能降低患者血清中抗甲状腺抗体的水平。手术及放射性碘治疗都将加速甲减的发生和发展,一般属禁忌。
  专家组采用中西医结合方法治疗桥本氏病(桥本氏甲状腺炎)等甲状腺炎等甲状腺疾病,积累了丰富的临床经验,总结出以中药疏肝解郁、化痰散结、清心泻火、清热解毒、活血化淤、软坚散结、温补脾肾、益气养血的方法的治疗原则,取得了较好的临床疗效;
  研究结果提示中西医结合治疗甲减、甲低、桥本氏甲状腺炎、甲状腺炎等其他甲状腺疾病的疗效优于单纯服用西药甲状腺素片剂,加用中药后能够较好地改善患者的临床症状及甲状腺功能,使甲状腺肿大缩小,并能降低患者血清中高水平的抗甲状腺自身抗体,改善机体免疫功能,而且能够减少甲状腺激素替代治疗的剂量,从而避免了长期、大量服用甲状腺素片剂带来的副作用,弥补了西药的不足。在临床及实验研究的基础上,斟选有效方药研制出治疗甲减、甲低、甲状腺炎等甲状腺疾病的多种中药方剂,不但提高了临床疗效,并方便了患者。
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 甲状腺的血管神经
甲状腺的血管神经是甲状腺最重要的周围关系。
  在甲状腺上极,有甲状腺上动脉 superior thyroid artery 、甲状腺上静脉 superior thyroid vein 及与其伴行的喉上神经 superior laryngeal nerve 。神经行其后内,近腺体处渐分离。
  在甲状腺下极,有甲状腺下动脉 inferior thyroid artery 、甲状腺下静脉inferior thyroid vein及与其相交的喉返神经recurrent laryngeal nerve 。血管水平由外向内走向腺体,神经垂直由下向上行向腺体,于腺体下极相交。右侧血管与神经间近似平行关系,左侧血管与神经间则呈现相互垂直关系。
  在甲状腺外侧缘中份,可见甲状腺中静脉 middle thyroid vein 。该静脉壁薄短粗,横过颈总动脉前方,直接汇入颈内静脉,是较危险的不可忽视的血管。
  在腺体下面,有起于主动脉弓的甲状腺最下动脉 arteria thyroidea ima 和注入左无名静脉的甲状腺奇静脉丛,是又一较危险的易被忽视的血管。
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