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甲状腺乳头状癌
  甲状腺乳头状癌简介:甲状腺乳头状癌最常见,恶性度也最轻。约占甲状腺癌的半数,多见于儿童或年轻(40岁前)女性患者,有些患者在儿童时期曾作过颈部x线治疗。肿瘤生长缓慢,可在甲状腺内局限数年,病灶可经腺内淋巴管自原发部位扩散至腺体的其他部位和局部淋巴结,也可局限数年,故易忽视其性质。病理可见分化良好的柱状上皮呈乳头状突起,核清晰伴嗜酸性细胞浆,常可见同心园的钙盐沉积。临床上除扪及结节或局部淋巴结肿外,表现较少。

什么是甲状腺乳头状癌
甲状腺乳头状癌的一些诊断要点
甲状腺微小乳头状癌


 什么是甲状腺乳头状癌
  甲状腺乳头状癌最常见,恶性度也最轻。约占甲状腺癌的半数,多见于儿童或年轻(40岁前)女性患者,有些患者在儿童时期曾作过颈部x线治疗。
  肿瘤生长缓慢,可在甲状腺内局限数年,病灶可经腺内淋巴管自原发部位扩散至腺体的其他部位和局部淋巴结,也可局限数年,故易忽视其性质。
  病理可见分化良好的柱状上皮呈乳头状突起,核清晰伴嗜酸性细胞浆,常可见同心园的钙盐沉积。
  临床上除扪及结节或局部淋巴结肿外,表现较少。
  甲状腺核素扫描时呈冷结节;
  颈部X线检查可显示瘤体有细点状或同心园钙盐沉着。
  乳头状癌可由TSH的刺激而生长,用甲状腺激素可使之缩小。手术如包膜完整而无转移者,寿限正常。如有血管侵犯,则三分之一患者约有10年存活率。治疗:手术切除,术后放疗加化疗。
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 甲状腺乳头状癌的一些诊断要点
  甲状腺癌的病理组织学类型有乳头状癌、滤泡型癌、髓样癌、未分化癌四大类,其中乳头状癌有一些独特的病理形态及生物学行为上的特征:
  (1)全为或几乎全部为滤泡结构而无乳头结构,但只要癌细胞核呈现乳头状癌的特征性改变时,则诊断乳头状癌而不是滤泡型癌;
  (2)甲状腺有滤泡型腺瘤但无乳头状腺瘤,即出现乳状结构时是不是就可以诊断癌,如不是癌,又没有乳头状腺瘤,那又诊断什么以及如何鉴别;
  (3)乳头状癌的诊断不象滤泡型癌那样,要找血管、包膜侵犯,只要具备癌细胞核的特征,不论病灶多么局限于包膜内或小到显微镜下才能找到的微小病灶也可以诊断,那么这些特征性的核改变如何掌握等许多病理组织学诊断基本要点有时并不是很清楚的,有必要将其归纳和分析。
  在四种甲状腺癌中,髓样癌及未分化癌一般不易混淆,而抓住了乳头状癌的诊断特征后,剩下的就是滤泡型癌了。因此,掌握乳头状癌的病理组织学要点是十分重要的。
  1 乳头状癌的病理组织学要点
  1.1组织结构
  (1)呈浸润性生长;
  (2)间质常硬化;
  (3)多分枝细长乳头;
  (4)常有滤泡,呈扁圆形,此时乳头结构则分枝减少、滤泡含深染胶质;
  (5)出现砂粒体,是乳头状癌特征性标志,有时仅见砂粒体未见乳头结构,但多取材多切片时就会找到乳头结构的。应注意与钙化的胶质鉴别,砂粒体位于间质中,而钙化胶质位于腺腔内。
  1.2细胞形态
  (1)形状多样;
  (2〕胞浆嗜酸或透明;
  (3)鳞化常见;
  (4)特征性核:密集、卵圆、毛玻璃状、核沟、核内假包涵体、细小核仁。
  上述几点并不一定每例都同时具备,但却是诊断乳头状癌所必备。
  2 乳头状癌的主要亚型
  在诊断甲状腺乳头状癌时,典型病例不存在困难,而一些乳头状癌的亚型如果不认识,则会将其列入其它类型中去了。只有充分认识这些亚型,才能适当地做出诊断,使预后良好的乳头状癌不致误认为一些预后不良的类型,故有其明显的临床意义。
  2.1 弥漫硬化型乳头状癌 儿童及年轻人为多,一侧或双侧甲状腺肿大,临床及病理表现上都类似慢性甲状腺炎;组织学表现为甲状腺弥漫性病变,广泛硬化,明显淋巴细胞浸润,砂粒体易见,散在小灶性乳头状癌病变,常伴鳞化,淋巴道转移普遍易见。
  2.2 弥漫滤泡型乳头状癌 年轻人多见,呈侵袭性生长,整个甲状腺叶全部受累而不呈结节状,易误认为甲状腺肿,组织学上以滤泡结构为主,间质纤维化不明显,但核具乳头状癌特征,易转移至淋巴结(87.5%)、肺(75%)和骨(25%),对放射性碘治疗敏感。
  2.3 高柱状细胞乳头状癌 发病年龄稍大,肿瘤体积常较大,组织学上呈高长乳头,30%以上的癌细胞的高大于宽的2倍,胞浆多嗜酸,核呈乳头状癌特征,易扩展至甲状腺外,远处转移和复发。
  2.4 小梁状乳头状癌 肿瘤体积较大,侵袭性生长,50%的癌组织呈小梁状,预后不良。
  2.5 去分化型乳头状癌 乳头状癌中见到去分化或低分化癌成分,复发癌中见到去分化或低分化成分,预后不良。
  2.6 嗜酸细胞型乳头状癌 由嗜酸细胞组成的乳头状癌,细胞核具乳头状癌特征。
  2.7 包膜型乳头状癌 有人曾提出过乳头状腺瘤的名称,但由于此肿瘤可发生淋巴结转移,故仍属乳头状癌的范畴。癌组织由完整包膜包绕,核具乳头状癌特征。几乎不出现远处转移和肿瘤致死,故预后良好。
  2.8 微小型乳头状癌 多在尸体解剖中偶然见到,直径1cm 以下,部分有包膜包绕,部分病例无包膜,中央有坏死。约三分之一有淋巴结转移,但无远处转移,预后良好。
  3 鉴别诊断中的几个问题
  3.1 出现乳头结构 在甲状腺病变中可出现乳头结构的有:
  (1)乳头状癌;
  (2)结节性甲状腺肿;
  (3)滤泡型腺瘤和嗜酸细胞腺瘤;
  (4)甲亢;
  (5)淋巴细胞性甲状腺炎;
  (6)髓样癌。
  其中的甲亢和淋巴细胞性甲状腺炎病变中出现的乳头缺乏纤维血管轴心,短而粗。结节性甲状腺肿的乳头则宽大,其轴心中有滤泡腔,被覆柱状滤泡上皮,细胞核位于基底部。而乳头状癌的乳头则具有特征性改变,从乳头结构和细胞核两个主要方面去分析,鉴别诊断还是可以做出的。同时应注意乳头部与周围无乳头部有无逐渐移行现象,良性病变有移行,恶性则无移行。
  3.2 毛玻璃核 毛玻璃核是指核染色质少而空、核膜较厚,核仁不明显且贴核膜,也称透明核,但应注意不要将固定不及时的空泡状核当作毛玻璃核。
  见到毛玻璃核的有:
  (1)乳头状癌;
  (2)结节状增生;
  (3)滤泡型腺瘤和滤泡型癌;
  (4)甲亢;
  (5)淋巴细胞性甲状腺炎。
  毛玻璃核在石蜡切片上很明显而冰冻切片和细胞涂片上则不明显。乳头状癌的毛玻璃核是一个十分突出的形态特征,而滤泡型腺瘤和滤泡型癌出现毛玻璃核则仅为灶性区域而已。如果对一个包膜完整的瘤灶中出现毛玻璃核及滤泡结构,要鉴别是滤泡型腺瘤或乳头状癌有困难时,可诊断为良性腺瘤,因为两者均预后良好。
  3.3 核沟 出现核沟的病变有:
  (l)乳头状癌;
  (2)甲状腺内实性细胞巢;
  (3)部分滤泡型肿瘤,尤以嗜酸性腺瘤为多;
  (4)透明性变小梁状腺瘤;
  (5)低分化甲状腺癌;
  (6)甲状腺以外的某些腺癌。
  由此可见,核沟只是一个参考指征,不如毛玻璃核的诊断意义大。
  另一有参考意义的是核内假包涵体。这在冰冻切片及细胞涂片上比石蜡切片更易见到,也是乳头状癌诊断中核特征之一。在实际工作中应将毛玻璃核、核沟、核内假包涵体三者结合起来分析,因为这三者并不是每例都均具备,有的病例为典型乳头状癌但却见不到这些核的特征性改变。
  4 小结
  诊断乳头状癌主要有以下三个要点:
  (1)具有明确乳头结构、浸润性生长、间质硬化、出现砂粒体的典型组织学表现者,即使没有核的特征性改变也诊断乳头状癌。
  (2)对于有包膜浸润的滤泡结构为主的肿瘤,当出现明显的核的特征性改变时方可诊断为乳头状癌。
  (3)对于包膜完整又无浸润的滤泡结构的肿瘤,只有见到典型核特征才诊断乳头状癌,如果鉴别乳头状癌与滤泡型腺瘤有困难时,则可诊断为滤泡型腺瘤,对判断预后无影响。
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 甲状腺微小乳头状癌

  甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中的最常见的类型,约占甲状腺癌的60%左右。诊断甲状腺乳头状癌一般情况下不难,但微小乳头癌有时却容易被忽视。以下结合笔者2000~2004年确诊的12例甲状腺微小乳头状癌进得文献复习,旨在加深对甲状腺微小乳头状癌的了解。
  1 临床资料
  1.1 一般资料 本组患者12例,男4例,女8例。年龄25~53岁,平均39岁。
  1.2 方法 12例甲状腺微小乳头状癌均来自我院外科手术标本。其中2例术前经穿刺细胞学检查为甲状腺乳头状瘤而行手术切除;余10例术前穿刺细胞学检查诊断不明确。所有标本均经10%福尔马林液固定、石蜡包埋、常规HE切片。复习全部切片及存档临床资料,并随访。
  1.3 结果
  1.3.1 手术结果 12例中只有3例有吞咽不适等症状,其余9例均为体检发现肿物;5例发生在左侧,7例发生在右侧。12例T3、T4、TSH均在正常范围,3例行甲状腺大部切除术,9例行切除术。术后随访至今,除1例伴有颈旁淋巴结转移外,余均未见复发。
  1.3.2 病理检查结果 巨检:9例均为灰褐色组织内见一灰白色结节,直径0.5~0.9 cm,实性,质中等,边界不清。镜检:肿瘤内或其周围均见明显纤维化或瘢痕样组织及或多或少的毛玻璃样状核及核内包涵体。9例可见短乳头状结构形成,并见较多扁平密集的甲状腺滤泡排列,有背靠背及共壁现象,细胞中度异型;余3例除具有上述特征外,可偶见核内包涵体及砂粒体,癌体旁淋巴细胞浸润,偶伴淋巴滤泡形成。病理诊断:甲状腺微小乳头状癌。
  2 讨论
  2.1 临床特征 甲状腺微小乳头状癌好发生于青壮年,女性明显多于男性,儿童少见。该瘤生长缓慢,病程较长,临床表现无特殊症状,有咽部异物感及吞咽不适等压迫症状时,多为结节性甲状腺肿等伴发的疾病所致。治疗以手术切除为主,虽为恶性肿瘤,但预后较好。本文12例以女性居多,除1例伴有颈旁淋巴结转移外,余11例均未见复发。
  病理特征甲状腺微小乳头状癌属甲状腺微小癌,体积较小,直径<1 cm,临床诊断困难,多因其他疾病进行腺叶切除时发现,或在淋巴结转移时引起注意。近年来发现甲状腺微小癌十分常见。这提示我们,在看似良性甲状腺病变的大标本取材中要仔细检查,应做多个切面寻找灰白色结节,尤其应注意一些钙化结节。因为乳头状癌往往有间质钙化及砂粒体形成。看见与褐色甲状腺组织有明显颜色对比的瘢痕样组织时,一定要多取材、多切片,以免漏诊。此癌在组织学分类上大多属于乳头状癌,本文12例均为乳头状癌。
  2.2 甲状腺微小乳头状癌的病理特征主要为四方面
  2.2.1 突向滤泡腔内或囊腔的乳头状突起 乳头可细长或短钝,长者可有复杂的分支,乳头可多可少,仅少数乳头状癌全为乳头状结构,大多伴发滤泡状成分,甚至可全部为滤泡状结构,各阶层头表面被覆单层或复层鳞状上皮,细胞异型,排列紊乱,极向消失,但核分裂较少。本文12例细胞异型除3例较大外,其余9例细胞异型较小,但滤泡的结构异型明显,形态不规则,并出现背靠背及共壁现象。
  2.2.2 毛玻璃状核、核沟及核内包涵体 这是乳头状癌具备的特征性病变,但仅占乳头状癌的50%。12例中只有3例较多,符合上述特征,其余几例均少量细胞具此特征,只能作为诊断的参考指标,作为确诊依据尚嫌不足。同时,有些病例的这些特征并不典型,但细胞核染色深,细胞活跃。虽未见明显的毛玻璃状核,至少提示细胞生长较活跃。传统观点认为甲状腺乳头状癌的乳头和分支数与恶性程度相关[1],又观察发现乳头状癌常与滤镜泡癌相并存,故有了混合癌的概念。有些学者经长期随访证实混合癌的生物学行为与纯乳头状癌相同,而滤泡癌不同,故提出凡有乳头成分甲状腺癌应归入乳头状癌的范畴。近年来对乳头状癌的诊断已经从乳头转向细胞参数,如毛玻璃状核、核沟等。Rosai等认为具有毛玻璃钢状核均可诊断为乳头状癌,不再强调乳头结构。但也有学者认为毛玻璃钢状核虽在乳头状癌中十分突出,但在结节性甲状腺肿中也能见到灶性区域的毛玻璃钢状核。乳头状癌的间质往往有钙质化及砂粒体形成,这也是乳头癌特征性病变,可能是癌细胞变性或坏死后经钙盐沉着而形成,当然其他类型的甲状腺癌也偶有出现,但在非癌性的甲状腺病变内则极其少见。
  2.2.3 间质纤维化[2] 肿瘤内或肿瘤旁间质纤维是甲状腺微小乳头状癌的突出特点,也是它与甲状腺乳头状癌较明显的区别。癌组织在其中插放式及浸润性生长,垂直切断胶原,厚度在2/3以上,同时细胞或乳头增生活跃,组织结构或细胞形态有一定的异型性,而一般的结节性甲状腺瘤纤维化时,一些滤泡上皮细胞可发生退行性变,核大深染,且不规则,但核的结构不清,生长方式为推进或生长,4例呈浸润式生长,4例乳头状结构被包绕在纤维结缔组织中,但都伴有明显的纤维化。
  2.2.4 临床病理联系 乳头状癌是生长缓慢,低度恶性的肿瘤,病程较长,有时甚至可以自发消退一个时期后再出现,少数病例在转移后未经治疗也可带瘤生存20年以上[3],本组12例病程最长者达19年,术后未复发;1例癌旁淋巴结转移者至今未见其他异常。

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