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甲状腺弥漫性病变
  甲状腺弥漫性病变简介:临床上甲状腺弥漫性病变的常见病种多为结节性甲状腺肿(下称结甲)、甲状腺癌(下称甲癌) 、桥本甲状腺炎(下称桥本病)、Graves病等。由于各病种治疗方案不同,故有必要对此 类疾病进行治疗前定性诊断。笔者搜集50例上述病种的甲状腺CT图像进行回顾性分析,重点 讨论各病种的CT诊断及鉴别诊断。


 甲状腺弥漫性病变的CT诊断
  目的
  分析甲状腺弥漫性病变的CT 影像表现,以期得出各种弥漫性甲状腺病变的CT鉴别诊断要点。 
  材料与方法 
  回顾分析50例甲状腺弥漫性疾病的CT资料 ,50例均作平扫,45例加作增强。采用薄层靶扫描多窗位、多窗宽观察。
  结果
  (1)12例桥本病,10例Graves病甲状腺双叶呈弥 漫对称性或基本对称性肿大,密度均匀减低,无腺内更低密度结节。4例桥本病有腺内高密 度结节;
  (2)结节性甲状腺肿双叶甲状腺肿大、腺内多发更低密度结节,大小及分布较甲状 腺癌均匀;
  (3)甲状腺癌腺体边缘连线中断、腺外结构破坏、囊变区壁结节血管样强化 及颈淋巴结肿大。 
  结论
  同病种甲状腺弥漫性病变的CT表现存在许多共同 之处,而不同病种间亦存在着不同的CT特点,掌握各病种CT特点,有助于诊断与鉴别诊断。 CT扫描及图像处理技术的灵活运用,对甲状腺弥漫性病变的诊断与鉴别诊断有重要意义。
  临床上甲状腺弥漫性病变的常见病种多为结节性甲状腺肿(下称结甲)、甲状腺癌(下称甲癌) 、桥本甲状腺炎(下称桥本病)、Graves病等。由于各病种治疗方案不同,故有必要对此 类疾病进行治疗前定性诊断。笔者搜集50例上述病种的甲状腺CT图像进行回顾性分析,重点 讨论各病种的CT诊断及鉴别诊断。
   1 材料与方法
  本组50例,甲状腺病变均呈一叶以上弥漫性分布,结甲及甲癌病例腺内肿物均为多发性(不 符合本条件的病例均不属本组范围)。50例中,结甲14例(男∶女为4∶10),甲癌14例(男∶ 女为8∶6,其中乳头状腺癌10例,滤泡状腺癌4例),桥本病12例(男∶女为8∶4),Graves 病10例(均为女性)。年龄24~64岁。除5例Graves病、2例桥本病经临床及实验室检查证实 外,其余病例均经病理证实。
  全部病例均采用日本岛津SCT-4500TE全身CT机扫描。5例Gr aves病因甲状腺机能亢进症状明显未作增强,其余45例均严格按以下扫描及成像技术进行平 扫及增强检查:①平扫及增强扫描均取层厚及层距5mm连续扫描; ②将甲状腺结构置于扫描 野中心进行靶扫描,以同时显示甲状腺邻近2cm范围及颈鞘区结构为满足条件,尽量缩小扫 描野,最大限度地提高靶区内图像质量; ③增强扫描图像分别采用利于显示甲状腺内病灶 的高窗位、窄窗宽及利于显示甲状腺外邻近结构的稍低窗位、宽窗进行观察及照像。前者窗 位以甲状腺最高密度区CT值为标准,窗宽为150~200HU;后者窗位取胸锁乳突肌密度作标准 ,窗宽取250~450HU。

  2 结果
  2.1 结节性甲状腺肿
  14例。平扫及增强扫描均见甲状腺双叶及峡部呈对称性或基本对称性肿大,密度不同程度减 低且极不均匀。14例腺体内均伴有多发分布较均匀的更低密度结节,结节大小约1~3cm不等 ,但直径大多在1cm左右,实性结节内密度不均,边缘模糊,其中8例的部分结节有大范围 囊变,4例囊变区边缘有壁结节突入囊腔内,但均未见壁结节明显高密度强化表现。5例邻近 腺体边缘之结节灶致局部腺体边缘隆起,但14例均未见腺体边缘连线破坏、中断及邻近腺外 结构破坏和肿大淋巴结等表现。6例甲状腺内有多发点状或粗大不规则钙化。
  结甲。平扫,甲状腺弥漫对称性肿大,密度不均匀减低,腺内低密度结节大小及分布较均匀,部分结节囊变,囊内有壁结节。
  1病例。增强扫描,囊变区壁结节无明显强化,实性结节边缘仍模糊不清,甲状腺边缘连线 完整。
  2.2 甲状腺癌
  14例。平扫及增强扫描均见腺体明显不对称性弥漫性肿大、密度不均匀减低伴腺内多发更低 密度肿物(结节或肿块)。肿物均以实性不均匀密度为主,边缘均模糊不整,直径0.8~4.5cm 不等,其大小及分布较结甲更不均匀。10例乳头状癌中,6例部分肿物内有不同程度囊变,其中4例囊变区有壁结节,1例壁结节呈高密度血管样强化,局部CT值达11 0HU。12例部分邻近腺体边缘的肿物破坏腺体包膜,致局部腺体边缘连线中断、消失,笔者 称之为“节段缺损征”,其中9例肿物还分别破坏气管、食管、颈鞘血管、颈前肌群及胸骨 柄等邻近腺外结构。10例可见颈浅、深淋巴结肿大,其中2例囊变,均未见壁结节 。7例病变区有颗粒状或不规则钙化。
  甲癌。平扫及增强扫描)示甲状腺不对称性肿 大,密度不均匀减低,右叶腺体包膜破坏,局部腺体边缘连线中断、消失(节段缺损征),邻 近结构(气管、食管等)破坏。
  另1例甲癌增强扫描,腺体不对称性 肿大,密度减低,腺内低密度肿物致甲状腺左叶边缘连线中断(节段缺损征)
  2.3 桥本甲状腺炎
  12例。平扫及增强扫描均表现为甲状腺双叶及峡部均匀肿大,密度明显均匀减低。8例腺体 密度低于或等于周围肌肉密度而致腺体边缘与周围结构分界不清,但增强后腺体密度 均略高于肌肉密度而显示腺体边缘完整清晰。12例腺体平扫及增强扫描密度分别约40~60HU 及65~90HU,均未见腺体内钙化及更低密度结节灶;4例腺体内可见多个相对高密度结节, 直径约0.8~2.0cm,边缘较清楚,其CT值高于邻近腺体约20~40HU,并有明显强化。
  桥本病。平扫甲状腺弥漫对称性肿大,密度均匀减低(低于周围 肌肉密度),无更低密度结节。
  桥本病。平扫,肿大甲状腺密度减低,腺内有2个高密度结节,边缘较清楚,增强后)高密度结节明显强化。平扫及增强扫描均未见腺内低密度结节。
  2.4 Graves病
  10例。平扫及增强扫描亦均表现为甲状腺弥漫对称肿大及密度均匀减低,但表现均较桥本病 组轻微;增强前后CT值分别约为58~78HU及80~110HU,腺体边缘均完整清晰,均未见腺 体内高或低密度结节。
  Graves病。平扫,甲状腺弥漫对称性肿大,密度均匀减低,无低或高密度结节。

  3 讨论
  3.1 甲状腺弥漫性病变的常见病种分析
  笔者曾在另一组病例中将甲状腺病变按其CT表现特点划分为3种类型,即局限结节型、弥漫 肿大型及弥漫肿大伴结节混合型(简称为混合型)[1],据此分类,本组50例均属后2 种类型。根据国内外多组资料[1~6]及笔者工作经验,本组搜集的4种病例均为甲 状腺弥漫性病变中最常见的病种,故有必要对其CT图像进行对比分析,以发现其各 病种CT表现特点,达到对各病种诊断与鉴别诊断的目的。
  3.2 常见4种甲状腺弥漫性病变CT征象分析
  对比分析本组4种病变的CT图像资料发现,同病种病例的CT表现存在着许多共同之处;而各 不同病种间亦存在不同CT特点。下面,结合文献及本组资料所见,对4种不同病变的CT诊断 及鉴别诊断要点进行分析讨论。
  桥本病及Graves病由于具有甲状腺均匀肿大、密度均匀减低、无腺内更低密度结节等CT特 点,故不难与甲癌及结甲相鉴别。桥本病与Graves病的CT鉴别特点主要是前者甲状腺肿大 、密度减低多较后者明显,明确鉴别需结合临床表现及实验室检查;此外,甲状腺核素扫描 尤其是99mTc血流和静态显像亦有助于两者鉴别[8]。
  本组4例桥本病表现特殊,在密度均匀减低之腺体内可见多个相对高密度结节,查阅有关 文献[2~6],均未见类似报道。笔者认为此高密度结节可能为桥本病甲状腺内残存 之“岛”状正常或相对正常的腺体结构。此CT征象是否桥本病所特有,尚待进一步证实。
  结甲与甲癌虽均有甲状腺肿大、密度不均匀减低伴腺内多发更低密度结节、结节边缘模糊 且密度不均、常伴钙化及多发囊变区等类似CT表现。但分析本组资料,如下CT特点有助于二 者鉴别:
  (1)结甲多为双叶甲状腺较对称性肿大及密度减低;而甲癌甲状腺双叶肿大及 密度减低常明显不对称,多以腺内结节或肿块之邻近区域为著,考虑与甲癌灶浸润邻近腺体 组织有关。   (2)结甲腺内更低密度结节之大小及其分布较均匀;而甲癌则相反。
  (3)结甲腺 内结节虽可致局部腺体表面隆起,但不破坏腺体表面包膜,故肿大甲状腺边缘连线完整、清 晰;而甲癌结节或肿块灶常破坏邻近腺体包膜,侵及腺外结构。故局部腺体边缘连线常中断 呈“节段缺损征”。
  (4)结甲及甲癌囊变区虽均可有壁结节,但仅甲癌灶之壁结节出现 高密度血管样强化表现。
  (5)结甲均无淋巴结肿大而甲癌常有。
  根据本组所见,笔者亦同意罗德红等[7]的观点,即病灶囊变区壁结节呈高密度血 管样强化表现为甲癌特别是乳头状癌的特征性表现;但本组6例伴病灶内囊变的甲状腺乳头 状癌仅1例见到类似表现,故笔者认为此表现的出现率较低,多数甲癌仍需依靠前述其他CT 特点来与良性病变相鉴别。由于超声对甲癌及结甲病灶的显示多缺乏特异性[9], 而核素扫描通过显示甲状腺结节功能的高低来判断其良恶性质亦存在一定的限度(如甲癌、 结甲、腺瘤结节均可表现为“凉结节”或“温结节”等)[9,10],因此,上述CT特 点对于结甲及甲癌的鉴别就尤为重要。本组病例中,后期有3例结甲及2例无邻近淋巴结肿大 的甲癌术前经超声及核素扫描均未能明确其良恶性质。由于此5例均具有较典型之前述结甲 及甲癌的CT特点,尤其是结甲病例均具有腺体边缘连线完整清晰的良性CT特点,而2例甲癌 均有腺体边缘“节段缺损征”,故术前CT均诊断正确。
  3.3 CT扫描及图像处理技术在诊断与鉴别诊断中的重要作用
  甲状腺具有含碘量高、血供丰富等生理特点,故平扫及增强扫描其密度均远高于邻近软组织 结构(除增强血管外);而甲状腺弥漫性病变的特点是腺内病灶多数较小,因此需采用相当于 甲状腺密度(CT值)的高窗位及窄窗宽技术才能避免遗漏腺内病变并清晰显示病灶特点。另外 ,甲状腺内病灶有无包膜外侵犯、邻近区域有无肿大淋巴结等CT特点又是鉴别良恶性病变的关键,而这些特点需采用相当于肌肉密度(CT值)的低窗位及较大窗宽才能满意地显示。鉴于 以上原因,笔者认为,对于甲状腺弥漫性病变,CT扫描在尽可能采用薄层靶扫描的同时,还应注意采用多窗位、多窗宽进行观察,以尽量兼顾显示甲状腺内外病变的CT特点,为诊断及鉴别诊断提供依据。
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