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肺间质纤维化
  肺间质纤维化简介:肺间质纤维化是以运动性呼吸困难,动则气短、干咳、喘憋为主要特征的一组病变。肺间质纤维化中医古代文献中无此病的记载,近年来一些研究报道中称肺间质纤维化为 “短气”、“喘证”、“咳嗽”、“肺痿”、“肺痹”“肺胀”等。
  肺间质纤维化(PIF,pulmonary interstitial fibrosis),间质性肺炎(IP,interstitial pneumonia)、纤维性肺泡炎(FA,Fibrosing Alveolitis)是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱,最终导致肺间质纤维化为特征的疾病,其组织病理学分型复杂,并经历多次修改发展。

肺间质纤维化概述与诊断检查和西医治疗
肺间质纤维化规范化中医治疗策略
中医中药治疗肺间质纤维化
中医辨治肺间质纤维化思路与分期论治及活血化痰通络治疗

 肺间质纤维化概述与诊断检查和西医治疗
  特发性肺间质纤维化(IPF,idiopathic pulmonary fibrosis,IPF),又称肺间质纤维化(PIF,pulmonary interstitial fibrosis),间质性肺炎(IP,interstitial pneumonia)、纤维性肺泡炎(FA,Fibrosing Alveolitis)是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱,最终导致肺间质纤维化为特征的疾病,其组织病理学分型复杂,并经历多次修改发展。
  特发性肺间质纤维化(IPF)又称隐原性致纤维化肺泡炎。IPF病因不明,发病机理不甚明了,其确切发病率尚不清,国外报道约为5/100000,但由于疗效差,其五年生存率低于50%。近年此病发生尚有明显上升的趋势,从而引起人们极大的关注。IPF是侵犯肺泡壁、肺泡腔,进而可发展为弥漫性肺间质纤维化,最后可导至呼吸衰竭而死亡。
  特发性肺间质纤维化(IPF)系指原因不明的下呼吸道的弥漫性炎症性疾病。炎症侵犯肺泡壁和临近的肺泡腔,造成肺泡间隔增厚和肺纤维化。肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞,其至小气道和小血管也可受累。其临床特点有进行性呼吸困难,Velcro罗音,进行性低氧血症。肺功能受损以限制性通气障碍、弥散功能障碍为主。IPF较少常见,且诊断困难,患病率约2-5/10万,发病年龄多为40-50岁,男性稍多于女性。绝大多数病程为慢性,起病骤急者罕见。
  一般的认为间质性肺炎(IIP)又称肺间质纤维化(PIF)、纤维性肺泡炎(FA)。本病在国内外还会有其他病名,但是这些病名都是一个系列的性质相同的病,只是在病情的进展过程中在肺组织的解剖部位上有些差异而已。
  本病是一种至今还没有查明病因的慢性肺间质性疾病。其中有少数患者的发病可能与病毒等微生物的感染、有机粉尘的吸入、有害气体的刺激有关。间质性肺炎的病理损害是在病程早期以肺泡壁的炎症为主,在中期为弥漫性肺间质纤维化,在晚期为肺泡壁纤维化。作x线肺部检查尤其是高分辨率CT(HRCT)检查时可发现在两侧肺叶尤其是下肺叶,呈现出密集细小的网织状结节,此结节较均匀又边界不清,或有条索状病灶、网格影、蜂窝肺,磨玻璃样改变不明显,单纯磨玻璃样改变者容易恢复。作气管镜活检(TBLB)病理检查时,显示出肺泡萎缩、肺间质纤维化。本病的最大特点是:起病隐袭、进行性加重、最终导致肺、心功能衰竭。本病成为不可预防、不易早期发现、不好治疗、进行性损害的"绝症"。
  一般的患者都是在作x线肺部检查时发现自己患上了间质性肺炎,此时已经到了病程的中晚期,患者已感到时有呼吸困难,干咳。此后常因感冒、急性呼吸道感染而诱发和加重,且呈进行性加重。逐渐出现呼吸增快但无喘鸣,刺激性咳嗽或有咳痰,少数有发烧、咯血或胸痛。严重后出现动则气喘,心慌出虚汗,全身乏力,体重减轻,唇甲紫绀及杵状指(趾)。作体检时在下肺野可听到湿罗音。在并发肺原性心脏病时有肺动脉第二音亢进,颈静脉努张,肝肿大和下肢浮肿。
  另有一种放射性肺纤维化病,放射性肺炎(radiation pneumonitis),是因为对胸部肿瘤如乳腺癌、食管癌、肺癌和其它恶性肿瘤,进行放射治疗后,在放射野内的正常肺组织发生放射性损害,形成了广泛的肺纤维化。临床上常见到刺激性干咳、气急和胸疼,时有发烧。病情重者其干咳持续存在,气急明显,活动后增剧。免疫功能下降严重,且易发生呼吸道感染,甚则并发右心衰竭。
  还有尘肺病,是因为吸入无机粉尘而引起的弥漫性肺纤维化。以石棉肺为主。患者都有长期的职业接触史。
  近年来国内外专家们发现,间质性肺炎的肺纤维化过程在以前总认为是由慢性炎症过程引起,于是治疗重点放在了应用激素和免疫抑制剂的抗炎治疗上,但是经过大量的研究表明了这些治疗很少或者根本不起作用,反而可能带来一些付面影响。一般的认为,只有20%的患者适合用激素来治疗,来控制急性症状。但激素治疗不适合年龄大于70岁的,极度肥胖的,伴随心脏病、糖尿病和骨质疏松的患者。
  通过大量的调查研究表明,当人体接触了各种粉尘、烟雾、病毒等病源微生物后可引起肺泡的急性炎症反应,进一步刺激了人体的成纤维细泡增殖,同时增加了胶原的合成能力,而使胶原的合成增加,随后可形成慢性肺纤维化。因此把研究治疗肺纤维化的重点放在了抑制成纤维细胞的增生和胶原的沉积上。进而对细胞因子、氧化剂和肺泡上皮的认识正在深入,以求寻找到确切的治疗方法和药物。

  辅助检查:患者可有低氧血症, 丙种球蛋白增高。部分患者抗核抗体阳性,可发现有冷凝免疫球蛋白,类风湿因子阳性,血沉多增快。肺功能;肺顺 应性下降,弥散功能减退是最早期的改变,并引起限制性通气障碍,肺容量下降。
  胸片表现:早期可正常。亚急性患者类似支气管炎的表现,以下肺野为重 。后期患者两侧中、下肺有散在粗大网状结节影,有小囊形成。肺容量逐渐减少,膈位升高。间质纤维化周围可出现肺气肿、肺大泡、细支气管扩张等改变 。胸部CT特别是高分辨CT可观察肺小叶间隔和次级肺小叶内结构,可分为线状影,结节影,密度减低影(蜂窝和囊状)和玻璃样阴影,以下肺及胸膜下病变明显,对IPF诊断有较大的帮助。
  特殊检查:BALF:细胞总数增加,分类嗜中性白细胞百分比增加。活动期67镓同位素肺扫描阳性。关健性的诊断仍是经胸腔 镜或开胸肺活检作出病理的诊断。但在AIP时病情危重,不适于作肺活检时,临床根据病史,体征,胸片,胸部CT作出正确诊断以便及时治疗还是很有必要的。
  1.以进行性加重的呼吸困难为主的临床症状。
  2.肺部有典型的弥漫性间质疾病阴影。
  3.未发现任何致病原因。
  4.限制性通气功能障碍、弥散功能下降。
  5.肺活检可助确诊。
  6.本病诊断困难,应排除致肺间质疾病的其主要原因并作相应检查。肺活检与支气管肺泡灌洗液检查是诊断本病的主要依据。

  西医治疗:
  1.糖皮质激素为本病首选药。
  2.免疫抑制剂用于糖皮质激素效果不佳者或联合糖皮质激素进行治疗,但副作用较大。
  3.其他对症措施:如氧气疗法,抗生素治疗控制肺部感染等。
  4.肺移植。
  5.轻症者用糖皮质激素治疗,重症者加用免疫抑制剂硫唑嘌呤。
  6.重症或急性型者宜用大剂量氢化可的松作冲击疗法。
  7.联合中医中药可减轻、消除激素或免疫抑制剂的副作用。
  除抑制炎性细胞、炎性因子及炎性介质、生长因子外,尚应注意如何调控损伤、修复和纤维化的形成,从而掌握治疗IPF的新线索。既往 IPF的治疗,主要应用糖皮质激素为主,加用细胞毒类药物-环磷酰胺或甲氨喋呤,疗效比单用糖皮质激素为好,但副作用也将随之增加。秋水仙碱也有少量 报道。
  1999年 Robert等提出了一些针对抗纤维化的药物,有的是考虑推荐试用于临床,有的是正在临床作II期,III期临床试验,如Pirfenidone-有抗纤维 化作用。IFN-γ可调控巨噬细胞及成纤维细胞的功能,减少IGF-1的表达,抑制成纤维母细胞增生和胶原合成,抑制肥大细胞FGF产生。IFN-β广泛用于治疗 丙型慢性肝炎和多种硬化,并有抗炎性质。
  Suramin拮抗许多生长因子的作用。Relaxin抑制TGF-β诱导胶原和纤维素增多。Eicosanoids-PGE2抑制成纤维母细胞增生和基质生成。ACEI/ARA(Angiotensin Ⅱ Receptor Antagonists)减少成纤维母细胞增生和肺纤维化。Keratinocyte Growth Factor能刺激肺泡II 型增生。其它尚有N-乙酰半胱氨酸、抗氧化剂、Thalidomide,内皮素受体拮抗剂、IL-10、抗凝剂、阿齐霉素抑制 NF-Kb等。
  中药尚有川芎嗪、银杏叶-百路达治疗博莱毒素致大鼠肺纤维化的报道。这些资料给我们临床工作者提供了有关IPF治疗的一些新线索,但正式应用于临床还有待临床进一步论证。晚期 IPF呼吸衰竭重变患者,可考虑肺移植治疗。
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 肺间质纤维化规范化中医治疗策略
  肺间质纤维化是多种肺部疾病的最后结局。迄今为止,大部分肺纤维化发病原因不明,发病机制不清,尚缺乏安全有效的治疗药物,故其死亡率高,预后差。因此,如何提高肺间质纤维化的临床疗效,改善患者的生活质量,降低死亡率是广大临床医师面临的一大难题。
  近年来,根据对肺间质纤维化病因病机实质的认识以及长期的临床观察,提出肺间质纤维化规范化治疗策略。
  肺间质纤维化是以运动性呼吸困难,动则气短、干咳、喘憋为主要特征的一组病变。包括特发性肺间质纤维化及继发于某些自身免疫系统疾病的肺间质纤维化等。其致病原因复杂。
  现代医学研究认为其致病原因为吸入各种粉尘、有毒气体、环境污染物如汽油、烟雾、动物皮毛等,还可以继发于免疫系统的疾病以及过量使用某些药物如化疗药物等等。反复感染可以加重病情发展。
  复杂的致病因素激发各种细胞活素、组胺、蛋白酶、氧化剂等形成免疫复合物与肺泡巨嗜细胞、中性白细胞、淋巴细胞和成纤维母细胞共同聚集于肺间质,形成肺间质性炎症;肺间质性炎症使间质成纤维细胞和过量胶原蛋白沉积产生疤痕和肺组织的破坏,终成肺间质纤维化。此病呈进行性加重,为肺系疾病中的疑难重症,近年来由于环境污染的加重,发病较前增多。
  西医治疗此病以应用糖皮质激素及免疫抑制剂为主,但副作用较大且疗效不理想,患者痛苦。
  中医古代文献中无此病的记载,近年来一些研究报道中称此病为“短气”、“咳嗽”、“肺萎”、“肺胀”等。根据临床症状以及病理改变特点,此病称为“肺痹”。痹者,痹阻不通之意也。
  从其微观的变化看,肺间质慢性炎症、免疫复合物沉积在肺间质,成纤维细胞和胶原蛋白增生最终导致肺组织破坏,此乃痹阻于肺的毒邪。由于毒邪闭阻于肺间质,肺络不通,肺失宣降,失于主气,故而出现呼吸困难、气不得吸、气短动则加重、干咳、喘憋等症状。
  《黄帝内经.痹论》记载:“皮痹不已,内合于肺,则为肺痹……淫气喘息痹聚在肺”,“肺痹者,烦满喘而呕。”经多年的临床观察研究认为瘀血为痹阻于肺络的基本病理产物。肺主宣发肃降、肺为储痰之器、肺为水之上源,湿痰常与瘀血共同形成痹阻于肺间质的毒邪。   该病呈慢性进展,临床表现出缓解期和急性发作期;感染常为急性发作的诱因又是病情加重的条件。缓解期症状表现为气虚血瘀、络脉不通、肺失宣降的特点;急性发作期以湿热瘀阻、肺失宣降为特点。由于患者体质因素及病程长短,常伴有气虚、阴虚等不同,此外该病还与人体的免疫功能紊乱状态有关。
  中医辨证治疗主要分为湿热内阻、肺络不通型,气虚血瘀、肺失宣降型,阴亏血瘀、肺气闭郁型等,辨证治疗常选择现代药理中具有明确的逆转肺纤维化的药物及具有调节免疫功能的药物相结合。
  通肺活血主要应用生黄芪、银花、当归、丹参、郁金、旋覆花等药,传统药性认为生黄芪“补五脏诸虚”,在这里还取其“能通调血脉,流行经络”的作用。生黄芪与银花相合,药性甘凉,气味平和,并可加强通利血脉的作用。
  中医认为,“凡通脉者必先养血”,与当归合用则有通利血脉兼养血之功。丹参、郁金、旋覆花活血通络、宣肺开痹。
  现代药理研究还表明生黄芪、当归皆可调节免疫功能,其中生黄芪、丹参有逆转肺、肝纤维化的作用。中医辨证治疗,常选择现代药理中具有明确的逆转肺纤维化的药物,及具有调节免疫功能的药物相结合,临床可结合不同患者的病情随症加减治疗。患者治疗后临床症状均有明显改善,患者经高分辨CT及肺功能检查表明,肺间质纤维化比治疗前好转,从而逐渐康复。
  一、继发性肺纤维化强调从毒论治
  现代研究表明,继发性肺纤维化病因多达百余种,有的与药物/治疗相关,如抗肿瘤药物(博莱霉素、氨甲碟呤、环磷酰胺等)、心血管药物(胺碘酮、肼苯达嗪等)、某些抗生素(如呋喃坦啶、磺胺类等)、高浓度氧疗以及放射线照射等;有的与肺部感染相关,如SARS、肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)等;有的与职业/环境相关,如无机粉尘(如矽肺、石棉肺、煤工尘肺等)或有机粉尘(如农民肺、蔗尘肺、空调器肺等)的接触,或有害气体/烟雾(如敌敌畏、二氧化硫、氮氧化物等)的吸入等。
  这些原因均可归之于中医毒邪范畴,且与外受毒邪相关。邪毒外侵,毒损肺络,络伤血瘀,毒瘀胶结,痰瘀壅滞,肺络痹阻,气机不畅,宣肃失司,故发咳喘、呼吸困难、咯痰甚或咯血等症状,尚可伴有发热、淋巴结(浅表淋巴结或肺门、纵隔淋巴结)肿大、关节疼痛、皮下结节或红斑等征象,这些症状或体征皆为继发性肺纤维化的典型临床表现。由此可见,外受毒邪,毒损肺络可谓继发性肺纤维化形成的病理基础,同时也是导致病情发展演变的重要因素和病理机转。因此,继发性肺纤维化治疗当强调从毒论治。
  解毒通络法可谓其根本治疗法则。毒邪祛则痰瘀易消,肺络易通,气机调畅而呼吸自如。其常与清热利湿法、活血化痰法、益气养阴法等治法相合为用,常用药物如连翘、漏芦、竹茹、半夏、丝瓜络、旋覆花、当归、浙贝、郁金、丹参、枳壳等。
  若早期治疗及时,治法得当,毒解瘀祛痰除络通而病可向愈;反之,若失治误治则可导致病情反复发作,虚、痰、瘀、毒互结,邪毒顽恶难解,病势缠绵,变证多端。
  二、肺纤维化急性发作期主张辛以通络
  肺络痹阻是肺间质纤维化的基本病机特点,常因外感六淫诱发、加重和恶化,急性发作期以风邪久稽,痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为多见。“络以辛为泄”,故治疗肺纤维化急性发作“当辛以通之”,宜选用辛味为主的药物,形成辛温通络、辛润通络等治法方药。
  三、肺纤维化慢性迁延期主张通补肺络
  肺纤维化慢性迁延期多属久病痼疾,正虚邪实,虚实夹杂,以虚、痰、瘀、毒阻络,络虚不荣为主要病机特点。“大凡络虚,通补最宜”,“久病当以缓攻,不致重损”,故治当通补兼施,寓通于补,通不致虚,补不留邪,燮理阴阳,调畅气血,恢复脏腑功能,冀使虚复、痰消、瘀除、毒解而肺络自通,咳喘易平。其中,虚有气、血、阴、阳之分,痰有寒痰、热痰、浊痰之别,毒有热毒、浊毒之异。
  故治疗上,当详审虚、痰、瘀、毒之轻重缓急以及兼挟情况,灵活用药。或益气活血,化痰通络;或养阴清热解毒,祛瘀通络;或益肺肾,化痰瘀,通肺络等。
  此皆为通补肺络常用之法。临床上对于稳定期的患者常以虫草、人参、赤芍、水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、冰片、降香等口服,肺肾双补,气血同调,标本兼顾,疗效卓著。
  临床观察表明,此法可显著改善患者的临床症状,延长其生存时间,提高其生活质量。
综上所述,继发性肺纤维化强调从毒论治,肺纤维化急性发作期主张辛以通络,慢性迁延期主张通补肺络,标本兼治。此乃治疗策略,具体遣方用药,又当斟酌用之。
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 中医中药治疗肺间质纤维化
  对于间质性肺炎的治疗到现在在国内外没有好的方法。临床实践治疗研究发现了间质性肺炎患者的肺纤维化病灶处于非静止的动态变化中,可因治病因子的继续作用而逐渐增加,使病情加重;也可以因科学的治疗而逐渐减少,使病情减轻。通过大量的对特定中药的药理及所含成分的研究,观察到中药丹参可减少氧自由基的产生,保护血管内皮细胞,改善微循环和细胞出血、缺氧所至的代谢障碍,可明显抑制成纤维细胞的生成和繁殖,同时可增强机体免疫力。
  用丹参等几十味中药组成方剂后其药理成份能直接作用于星状细胞,减少对肺间质细泡内胶原和基底膜的破坏,从而抑制和减少了造成纤维化的胶原合成,促使胶原降解,从而阻断了肺纤维化进程,逆转了肺纤维化,于是纤维化病灶逐渐减少。
  按照中医中药理论进行深入细致的辩证分型,认准了肺肾两虚痰瘀互结是其主要病机,于是以补肺益肾化痰散结为治疗原则,总结出了一套完整的中医中药治疗方案。此方案严谨缜密照顾周全,疗效显著。
  根据病情,一般的患者服用专家组纯中药系列方剂(加处方中药),服药7-15天后其呼吸困难和咳嗽症状就会得到了改善或控制,服用1--3个月后达到逐渐好转康复效果。

  
肺间质纤维化IPF(又称为间质性肺炎IP、纤维性肺泡炎FA)是以运动性呼吸困难,动则气短、干咳、喘憋为主要特征的一组病变。包括特发性肺间质纤维化及继发于某些自身免疫系统疾病的肺间质纤维化等。其致病原因复杂。
  现代医学研究认为其致病原因为吸入各种粉尘、有毒气体、环境污染物如汽油、烟雾、动物皮毛等,还可以继发于免疫系统的疾病以及过量使用某些药物如化疗药物等等。反复感染可以加重病情发展。 
  复杂的致病因素激发各种细胞活素、组胺、蛋白酶、氧化剂等形成免疫复合物与肺泡巨嗜细胞、中性白细胞、淋巴细胞和成纤维母细胞共同聚集于肺间质,形成肺间质性炎症;肺间质性炎症使间质成纤维细胞和过量胶原蛋白沉积产生疤痕和肺组织的破坏,终成肺间质纤维化。此病呈进行性加重,为肺系疾病中的疑难重症,近年来由于环境污染的加重,发病较前增多。
  西医治疗此病以应用糖皮质激素及免疫抑制剂为主,但副作用较大且疗效不理想,患者痛苦。
  中医古代文献中无此病的记载,近年来一些研究报道中称此病为“短气”、“咳嗽”、“肺萎”、“肺胀”等。根据患者的临床症状以及病理改变特点,将此病称为“肺痹”。痹者,痹阻不通之意也。
  从其微观的变化看,肺间质慢性炎症、免疫复合物沉积在肺间质,成纤维细胞和胶原蛋白增生最终导致肺组织破坏,此乃痹阻于肺的毒邪。由于毒邪闭阻于肺间质,肺络不通,肺失宣降,失于主气,故而出现呼吸困难、气不得吸、气短动则加重、干咳、喘憋等症状。  
  《黄帝内经.痹论》记载:“皮痹不已,内合于肺,则为肺痹……淫气喘息痹聚在肺”,“肺痹者,烦满喘而呕。”经多年的临床观察研究认为瘀血为痹阻于肺络的基本病理产物。肺主宣发肃降、肺为储痰之器、肺为水之上源,湿痰常与瘀血共同形成痹阻于肺间质的毒邪。
  该病呈慢性进展,临床表现出缓解期和急性发作期;感染常为急性发作的诱因又是病情加重的条件。缓解期症状表现为气虚血瘀、络脉不通、肺失宣降的特点;急性发作期以湿热瘀阻、肺失宣降为特点。由于患者体质因素及病程长短,常伴有气虚、阴虚等不同,此外该病还与人体的免疫功能紊乱状态有关。
  中医辨证治疗主要分为湿热内阻、肺络不通型,气虚血瘀、肺失宣降型,阴亏血瘀、肺气闭郁型等,辨证治疗常选择现代药理中具有明确的逆转肺纤维化的药物及具有调节免疫功能的药物相结合。
  通肺活血主要应用生黄芪、银花、当归、丹参、郁金、旋覆花等药,传统药性认为生黄芪“补五脏诸虚”,在这里还取其“能通调血脉,流行经络……”的作用。生黄芪与银花相合,药性甘凉,气味平和,并可加强通利血脉的作用。
  中医认为,“凡通脉者必先养血”,与当归合用则有通利血脉兼养血之功。丹参、郁金、旋覆花活血通络、宣肺开痹。
  现代药理研究还表明生黄芪、当归皆可调节免疫功能,其中生黄芪、丹参有逆转肺、肝纤维化的作用。中医辨证治疗,常选择现代药理中具有明确的逆转肺纤维化的药物,及具有调节免疫功能的药物相结合,临床可结合不同患者的病情随症加减治疗。患者治疗后临床症状均有明显改善,患者经高分辨CT及肺功能检查表明,肺间质纤维化比治疗前好转,从而逐渐康复。
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 中医辨治肺间质纤维化思路与分期论治及活血化痰通络治疗
  肺间质纤维化从络病辨治思路
  肺间质纤维化(pulmonary fibrosis,PF)是多种肺部疾病的最后结局,其病因各异,但其表现的临床症状、影像和肺功能等却有某些相似之处,其发病机制、病理特征也具有某些共性特点。根据肺纤维化属于肺络痹阻的病机特点,从中医学络病辨治,以活血化痰通络法作为肺纤维化的根本大法贯穿治疗始终,收到了较好的临床疗效。
  1: 肺络痹阻是肺间质纤维化的基本病机特点
  1.1 络病学说与肺间质纤维化:络病学说是中医学理论体系的重要组成部分,是研究络病发生发展规律及其诊断治疗方法的中医病机理论学说。络,指络脉,有网络的含义。络病,指邪入十五别络、孙络、浮络及血络等而发生的病变,是以络脉瘀阻、络虚不荣、络脉绌急为主要病理变化的一类疾病。
  由于络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽,且络体细小,分布广泛,分支众多,功能独特,所以一旦邪客络脉或“久病入络”则容易影响络中气血的运行及津液的输布,致使络失通畅或渗灌失常,导致瘀血滞络或络脉不充,从而形成络病。如同络病一样,肺间质纤维化也是多种间质性肺疾病失治误治,迁延不愈而导致的最终病理结局。从肺的生理特点而言,肺朝百脉,主治节,全身络脉病变易累及于肺而导致肺络病变。从发病过程来看,肺纤维化起病隐袭,病程日久,缠绵难愈,符合络病学说“久病入络”特点。
  从病变部位而言,肺间质纤维化其“间质”并非仅指单纯肺的间质(如结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等),还包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等的实质。其病变的发生不仅限于肺泡壁,也可以波及细支气管领域,颇似络病学说中的肺络病变,既侵犯了络脉(肺实质),又累及了脉络(肺间质)。从病理特征而言,肺纤维化是以肺泡间质炎症细胞(单核/巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞)浸润、纤维母细胞增生和肺泡间质纤维结缔组织沉积为特征的免疫介导的慢性炎症性疾病,与络病学说肺络痹阻征象类似。
  从发病机制来看,由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺的顺应性降低导致肺容量的减少和限制性的通气障碍。此外,细支气管的炎变以及肺小血管的闭塞引起通气/血流比例的失调和弥散功能的降低,最终发生低氧血症及呼吸衰竭。此与络病学说的络脉瘀阻和络虚不荣病机恰相吻合。
  1.2 肺痹与肺痿:肺痹从发病层次上来看有外邪不已,内舍于肺(久病入络)之病机演变规律。此与现代医学有关继发性肺间质病变论述颇相一致。肺痹的病机特点为正气不足,肺络痹阻。正因于此,往往把肺间质纤维化命名为“肺痹”,一则强调其病机特点为肺络痹阻;一则提醒大家,风湿免疫性疾病尤其是类风湿性关节炎(痹症),硬皮病、皮肌炎(皮痹)等亦可继发肺间质纤维化(继发性肺间质纤维化),形成“肺痹”。
  “肺痿”是指因肺气虚弱,无力主气布津所致以咳吐浊唾涎沫为主症的一种疾病。肺间质纤维化被冠之以“肺痿”之名,主要基于以下几方面原因:
  (1)从形态言,肺纤维化中晚期双肺体积缩小,肺总量、肺活量、残气量及潮气量均明显减少,与“肺痿”原义相吻合。
  (2)从病机言,肺热叶焦,津血不足,失于濡养是肺痿的基本病机特点。肺纤维化缠绵不愈,病机转化由气及血,由肺及肾,肺肾两虚,气血不充,络虚不荣,“络虚则痿”。   (3)从临床特点而言,肺间质纤维化病程日久,迁延不愈,“初病气结在经,久则血伤入络”,晚期呈蜂窝肺(网格状改变),甚至毁损肺,肺功能丧失殆尽。此恰似肺痿沉疴之肺叶萎弱不用,迁延反复,久治不愈之特点。
  综上所述,“肺痹”与“肺痿”均为肺间质纤维化的中医病名诊断,肺痹言肺为邪痹,气血不通,络脉瘀阻,从邪实而言;肺痿言肺之萎弱不用,气血不充,络虚不荣,从本虚而言。二者反映了肺纤维化发生发展的不同时期阶段。但肺痹与肺痿在一定条件下又可相互影响,互患为病。一般来讲,肺纤维化存在着由肺痹一肺痿的临床演变过程,此即因实致虚。但“至虚之处,便是留邪之地”,肺痿病变又常见到肺络痹阻之征,此即因虚致实。肺纤维化常可见到痹中有痿(因实致虚),痿中有痹(因虚致实)的复杂病理状态,即“病变轻重不一,新老病变并存”,临证当详审明辨。
  2:分期论治及活血化痰通络治疗肺间质纤维化
  肺络痹阻是肺间质纤维化的基本病机特点,但在不同时期其病机侧重点有所区别。在肺泡炎期(急性期),起病急骤,病程较短,以肺泡炎症渗出为主,中医辨证多属实证,以痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为常见。
  在间质纤维化期(慢性迁延期),肺泡间隔多有纤维结缔组织增生和纤维化形成,病程日久,迁延不愈,病机多属因实致虚,络虚不荣,虚实夹杂,以气虚血瘀痰阻之证最为常见。两期病机虽各有特点,但痰瘀阻络是其共同发病机制。因此,分期论治、活血化痰通络是治疗肺间质纤维化的根本大法。
  2.1 急性期:常因外感六淫诱发,以痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为多见。因此,解表化痰通络和清热利湿解毒、活血化痰通络为肺纤维化急性期常用之法。
  (1)解表化痰通络。
  (2)清热利湿解毒,活血化痰通络。
  2.2 慢性迁延期:
  (1)益气活血,化痰通络。
  (2)益气养阴,化瘀解毒通络。
  (3)益肺肾,化痰瘀,通肺络。
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