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特发性肺间质纤维化
  特发性肺间质纤维化简介:特发性肺间质纤维化(IPF,idiopathic pulmonary fibrosis,IPF),又称肺间质纤维化(PIF,pulmonary interstitial fibrosis),间质性肺炎(IP,interstitial pneumonia)、纤维性肺泡炎(FA,Fibrosing Alveolitis)是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱,最终导致肺间质纤维化为特征的疾病,其组织病理学分型复杂,并经历多次修改发展。
  肺间质纤维化属WHO所列的疑难病之一,病死率高,5年生存率仅50%,西医治疗肺间质纤维化没有好的方法,治疗此病以应用糖皮质激素及免疫抑制剂为主,但副作用较大,患者痛苦。
  中医辨证治疗肺间质纤维化有一定的优势。根据肺间质纤维化的临床表现,中医将其归为“咳嗽”、“肺痿”、“肺胀”、“肺痹”等范畴中。肺间质纤维化是一个慢性、渐进性病变,为正虚邪留引发痰血瘀阻肺络的本虚标实证,痰血阻络为邪实,是产生肺纤维化的主要根源,痰血瘀阻日久又损伤气阴,导致气阴两虚。正虚邪实互为因果,形成本虚标实为特点的缠绵难愈之证。故在治疗上多以化痰去瘀为基本治则,辅以益气养阴。

特发性肺间质纤维化概述 特发性肺间质纤维化疗效评价
非特异性间质性肺炎(NSIP)概述 中医中药治疗肺间质纤维化
特发性肺间质纤维化病理与临床症状表现 中医辨症治疗肺间质纤维化思路
特发性肺间质纤维化的诊断检查与西医治疗原则 其他弥散性肺间质疾病

 特发性肺间质纤维化概述
  特发性肺间质纤维化(IPF,idiopathic pulmonary fibrosis,IPF),又称肺间质纤维化(PIF,pulmonary interstitial fibrosis),间质性肺炎(IP,interstitial pneumonia)、纤维性肺泡炎(FA,Fibrosing Alveolitis)是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱,最终导致肺间质纤维化为特征的疾病,其组织病理学分型复杂,并经历多次修改发展。
  特发性肺间质纤维化(IPF)又称间质性肺炎(IP,interstitial pneumonia)、隐原性致纤维化肺泡炎。IPF病因不明,发病机理不甚明了,其确切发病率尚不清,国外报道约为5/100000,但由于疗效差,其五年生存率低于50%。近年此病发生尚有明显上升的趋势,从而引起人们极大的关注。IPF是侵犯肺泡壁、肺泡腔,进而可发展为弥漫性肺间质纤维化,最后可导至呼吸衰竭而死亡。
  特发性肺间质纤维化(IPF)系指原因不明的下呼吸道的弥漫性炎症性疾病。炎症侵犯肺泡壁和临近的肺泡腔,造成肺泡间隔增厚和肺纤维化。肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞,其至小气道和小血管也可受累。其临床特点有进行性呼吸困难,Velcro罗音,进行性低氧血症。肺功能受损以限制性通气障碍、弥散功能障碍为主。IPF较少常见,且诊断困难,患病率约2-5/10万,发病年龄多为40-50岁,男性稍多于女性。绝大多数病程为慢性,起病骤急者罕见。

  一般的认为间质性肺炎(IIP)又称肺间质纤维化(PIF)、纤维性肺泡炎(FA)。本病在国内外还会有其他病名,但是这些病名都是一个系列的性质相同的病,只是在病情的进展过程中在肺组织的解剖部位上有些差异而已。
  本病是一种至今还没有查明病因的慢性肺间质性疾病。其中有少数患者的发病可能与病毒等微生物的感染、有机粉尘的吸入、有害气体的刺激有关。间质性肺炎的病理损害是在病程早期以肺泡壁的炎症为主,在中期为弥漫性肺间质纤维化,在晚期为肺泡壁纤维化。作x线肺部检查尤其是高分辨率CT(HRCT)检查时可发现在两侧肺叶尤其是下肺叶,呈现出密集细小的网织状结节,此结节较均匀又边界不清,或有条索状病灶、网格影、蜂窝肺,磨玻璃样改变不明显,单纯磨玻璃样改变者容易恢复。作气管镜活检(TBLB)病理检查时,显示出肺泡萎缩、肺间质纤维化。
  本病的最大特点是:起病隐袭、进行性加重、最终导致肺、心功能衰竭。本病成为不可预防、不易早期发现、不好治疗、进行性损害的"绝症"。
  一般的患者都是在作x线肺部检查时发现自己患上了间质性肺炎,此时已经到了病程的中晚期,患者已感到时有呼吸困难,干咳。此后常因感冒、急性呼吸道感染而诱发和加重,且呈进行性加重。逐渐出现呼吸增快但无喘鸣,刺激性咳嗽或有咳痰,少数有发烧、咯血或胸痛。严重后出现动则气喘,心慌出虚汗,全身乏力,体重减轻,唇甲紫绀及杵状指(趾)。作体检时在下肺野可听到湿罗音。在并发肺原性心脏病时有肺动脉第二音亢进,颈静脉努张,肝肿大和下肢浮肿。
  另有一种放射性肺纤维化病,放射性肺炎(radiation pneumonitis),是因为对胸部肿瘤如乳腺癌、食管癌、肺癌和其它恶性肿瘤,进行放射治疗后,在放射野内的正常肺组织发生放射性损害,形成了广泛的肺纤维化。临床上常见到刺激性干咳、气急和胸疼,时有发烧。病情重者其干咳持续存在,气急明显,活动后增剧。免疫功能下降严重,且易发生呼吸道感染,甚则并发右心衰竭。
  还有尘肺病,是因为吸入无机粉尘而引起的弥漫性肺纤维化。以石棉肺为主。患者都有长期的职业接触史。
  近年来国内外专家们发现,间质性肺炎的肺纤维化过程在以前总认为是由慢性炎症过程引起,于是治疗重点放在了应用激素和免疫抑制剂的抗炎治疗上,但是经过大量的研究表明了这些治疗很少或者根本不起作用,反而可能带来一些付面影响。一般的认为,只有20%的患者适合用激素来治疗,来控制急性症状。但激素治疗不适合年龄大于70岁的,极度肥胖的,伴随心脏病、糖尿病和骨质疏松的患者。
  通过大量的调查研究表明,当人体接触了各种粉尘、烟雾、病毒等病源微生物后可引起肺泡的急性炎症反应,进一步刺激了人体的成纤维细泡增殖,同时增加了胶原的合成能力,而使胶原的合成增加,随后可形成慢性肺纤维化。因此把研究治疗肺纤维化的重点放在了抑制成纤维细胞的增生和胶原的沉积上。进而对细胞因子、氧化剂和肺泡上皮的认识正在深入,以求寻找到确切的治疗方法和药物。

  1、特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)又称间质性肺炎(IP,interstitial pneumonia)、隐原性致纤维化肺泡炎。IPF病因不明,发病机理不甚明了,以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱,最终导致肺间质纤维化为特征的疾病。
  病理分型:
  ①. 普通的间质性肺炎(UIP);
  ②. 剥脱性间质性肺炎(DIP)/呼吸细支气管间质性肺炎(RBILD);
  ③. 急性间质性肺炎(AIP);
  ④. 非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia,NSIP);肺泡壁有炎性细胞浸润,为浆细胞和淋巴细胞,也有纤维化形成。病变在细支气管周围更明显。
  2、特发性间质性肺疾病类型
  特发性间质性肺炎idiopathic and interstitial pulmonary (IIP).
The types of idiopathic and interstitial pulmonary(IIP)disease
  ①特发性肺纤维化(IPF)Idiopathic pulmonary fibrosis,Pulmonary idiopathic fibrosis、 肺间质纤维化PIF (pulmonary interstitial fibrosis)(又称间质性肺炎IP (interstitial pneumonia)、纤维性肺泡炎FA (Fibrosing Alveolitis))、
特发性肺动脉高压Idiopathic Pulmonary Artery Hypertension (IPAH)
  ②脱屑性间质性肺炎(DIP)Desquamative interstitial pneumonia
  ③急性间质性肺炎(AIP)Acute interstitial pneumonia,
为一种罕见的发展迅速的暴发性肺损伤,Acute interstitial pneumonia, A rare, rapidly developing fulminant form of lung injury
  ④呼吸性细支气管相关的间质性肺疾病Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RBILD),
  ⑤特发性阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎(Idiopathic BOOP),
机化性肺炎organic pneumonia,Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (idiopathic BOOP), 隐源性机化性肺炎 COP,
  ⑥淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)lymphocytic interstitial pneumonia (LIP),为一种肺间质和肺泡腔内成熟淋巴细胞良性增生的不常见病变.
  ⑦特发性肺含铁血黄素沉着症IPH(idiopathic pulmonary hemosiderosis) ,本病为一种病因不明的罕见疾病,以发作性咯血,肺内出血,肺浸润和继发性缺铁性贫血为特点.
  特发性肺含铁血黄素沉着症IPH(idiopathic pulmonary hemosiderosis),A rare disease of unknown etiology characterized by episodes of hemoptysis, hemorrhage into the lung, pulmonary infiltration, and secondary iron-deficiency anemia.
  ⑧特发性肺动脉高压Idiopathic Pulmonary Artery Hypertension(IPAH),原名称为:原发性肺动脉高压Primary Pulmonary Hypertension(PPH).
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 非特异性间质性肺炎(NSIP)概述

  特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF,间质性肺炎IP)是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱,最终导致肺间质纤维化为特征的疾病,其组织病理学分型复杂,并经历多次修改发展.
  Katzenstein和Fiorelli于1994年首次正式提出非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia,NSIP)的概念.随后几年发表多组研究报告证实NSIP在组织病理学上是独立的病变实体,是IPF组织病理学分型之一. 现在认为NSIP的临床、病理和影像学表现均有其特殊性。
  非特异性间质性肺炎(NSIP)是美国病理学家Katzenstein于1994年对一组不能归类的慢性间质性肺炎进行总结时提出的概念,以定义那些组织学上缺少诊断任何其他一种间质性肺炎(UIP、DIP、BOOP、LIP、GIP、AIP/DAD)特征的间质性肺疾病。NSIP的原因不明,对糖皮质激素的反应和预后较好,中位数存活时间为13.5年。但是NSIP的病理特点也可见于多种相关情况,如结缔组织病、外源性过敏性肺泡炎、药物反应、肺损伤或ARDS后等。一、临床特征
  1. 多于中年发病,主要症状为渐进性加重的呼吸困难,伴咳嗽和发热,呈亚急性或隐匿起病。
  2. 主要体征是在肺底部可以闻及吸气末爆裂音(Velcro),少部分患者可以有杵状指。
二、辅助检查
  1. 胸部X线检查:常见征象是两肺弥漫性间质渗出,呈网状或磨玻璃样,也可以是正常胸片。
  2. 胸部 CT /HRCT:主要征象是两肺散在磨玻璃样变,斑片样渗出和网状影,时有蜂窝肺改变。
  3. 肺功能:主要表现为限制性通气功能障碍,肺弥散功能障碍,及低氧血症。
  4. BAL/TBLB:BAL特点是中性粒细胞、嗜酸粒细胞和淋巴细胞增多,但以淋巴细胞增多明显。TBLB因为取材太小,很难做出NSIP的病理诊断。
  5. 血液化验检查:血沉(ESR)、 抗核抗体(ANA)和 类风湿因子(RF)可以增高,但没有特异性。
  6. 外科肺活检(开胸或经胸腔镜):外科肺活检病理检查是NSIP的确诊手段。
  NSIP的确定诊断要求具备相应的临床表现,胸部X线/HRCT和肺功能改变,以及外科肺活检的病理诊断。同时还需要通过全面详细的病史、体格检查和相应的实验室检查,以除外其他原因引起的间质性肺疾病和继发性NSIP。

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 特发性肺间质纤维化病理与临床症状表现
  一、肺间质纤维化的发病机理
  1. 首先肺泡上皮细胞受损,早期就释放PDGF、TGFα、TGFβ、内皮素-1,PGF2参于肺损伤过程。I型上皮细胞受损,II型上皮细胞增生,其主要功能之 一是合成和分泌肺表面活性物质(SP),SP为磷脂和蛋白的混合物,现已知在博莱霉素致大鼠纤维化SP-A、B、C mRNA减少,IPF患者BALF中SP-A/PL(总磷脂) 低于健康者,且与预后明显相关。说明肺泡II型上皮细胞功能发生了变化。
  2. 嗜中性粒细胞到达肺内后,短时间内就可释放氧自由基,弹性硬蛋白酶、组织蛋白酶和胶原酶等,能损伤肺组织。
  3. 巨噬细胞活化,能分泌TGF-α、TGF-β、TNF、PDGF、IGF-1、HB-EGF、IL-1而起作用。
  4. 淋巴细胞在肺间质纤维化的患者肺间质中经常存在,淋巴细胞可释放IL-4、成纤维母细胞趋化因子、单核细胞趋化因子和巨噬细胞趋化因子。肥大 细胞、嗜酸细胞也分泌IL-4,肥大细胞尚分泌FGF2,这些肺实质细胞,炎性细胞之间的相互作用,生成的炎性介质以及生长因子,最后作用于靶细胞-成纤 维母细胞,造成成纤维母细胞增生,细胞外基质产生,活动期III型胶原增加,晚期I型胶原增加,III型减少。
  二、病理分型:1998年Katzenstein和Myers提出分型
  1. 普通的间质性肺炎(UIP);病变不均一,间质有炎症、纤维化、蜂窝样改变与正常肺组织,纤维母细胞灶交互出现。
  2. 剥脱性间质性肺炎(DIP)/呼吸细支气管间质性肺炎(RBILD);肺泡腔内大量巨噬细胞均匀分布,而以细支气管周围气腔更明显,故称为RBILD。
  3. 急性间质性肺炎(AIP);可见肺泡上皮受损,II型上皮细胞增生,肺泡间隔水肿,肺泡腔内出血,有透明膜形成,与ARDS所见类似。
  4. 非特异性间质性肺炎(NSIP);肺泡壁有炎性细胞浸润,为浆细胞和淋巴细胞,也有纤维化形成。病变在细支气管周围更明显。这4种组织类型的特 征是由于炎症和纤维化量化的不同,也可以由一种类型转变为另一种类型。分型不同,临床表现以及对糖皮质激素治疗反应也不同,如UIP是最常见的一种类 型,隐袭发病,病情进展慢,治疗反应差,多数病例最后死亡。DIP是少见的类型,也是隐袭发病,但预后好,90%与吸烟有关,最好换以 RBILD名称以更适 于病理形态学的变化。
  AIP是一急性暴发性发病的IPF,与1944年Hamman-Rich所描述的病症相同,病情进展快,可于 1~2个月死亡。病死率高,病理改变是严重的,广泛的急性 肺损伤。NSIP是一种暂时的、均匀的一种间质性肺炎,间质性炎症常常明显,但多数病例对糖皮质激素治疗反应良好。长期以来有一种错误概念,认为UIP是 从早期的细胞损害而后进入纤维化阶段,实际上成纤维母细胞灶是早期的病变,是急性肺损伤的表现。
  三、临床症状
  肺间质纤维化IPF(间质性肺炎IP)主要症状为,进行性的呼吸困难,早期症状可不明显,仅于活动后易疲劳和气短,随病情进展而加剧,轻咳或阵咳,晚期患者常继发感冒 ,可伴随发烧。55%~70%患者可有杵状指;早期肺部可无异常体征,中、晚期可于两下肺外侧听到爆裂音(Velcro),晚期患者可出现紫绀、气短、体重下降。
  起病隐匿,进行性加重。表现为进行性气急,干咳少痰或少量白黏痰,晚期出现以低氧血症为主的呼吸衰竭。查体可见胸廓呼吸运动减弱,双肺可闻及细湿罗音或捻发音。有不同程度紫绀和杵状指。晚期可出现右心衰竭体征。
  1.进行性呼吸困难为本病特征。
  2.刺激性乾咳或伴少量粘痰,少数黄痰及血痰。
  3.乏力、消瘦、关节疼痛、低热等。
  4.肺底及腋下区可闻及爆裂性罗音(称Velcro罗音),吸气末听到,表浅粗糙、调高。可有肺气肿及右心衰竭,50%以上病人有杵状指(趾)。

  约15%的IPF病例呈急性经过,常因上呼吸道感染就诊而发现,进行性呼吸困难加重,多于6个月内死于呼吸循环衰竭。绝大数IPF为慢性型(可能尚有介于中间的亚急性型),虽称慢性,平均生存时间也只有3.2年。慢性型似乎并非急性型演变而来,确切关系尚不了解。
   主要症状有:
①呼吸困难 劳力性呼吸困难并进行性加重,呼吸浅速,可有鼻翼搧动和辅助肌参予呼吸,但大多没有端坐呼吸。
②咳嗽、咳痰 早期无咳嗽,以后可有干咳或少量粘液痰。易有继发感染,出现粘液脓性痰或脓痰,偶见血痰。
③全身症状 可有消瘦、乏力、食欲不振、关节酸痛等,一般比较少见。急性型可有发热。
   常见体征:
①呼吸困难和紫绀。
②胸廓扩张和膈肌活动度降低。
③两肺中下部Velcro罗音,具有一定特征性。
④杵状指趾。
⑤终末期呼吸衰竭和右心衰竭相应征象。
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 特发性肺间质纤维化的诊断检查与西医治疗原则
  辅助检查:患者可有低氧血症, 丙种球蛋白增高。部分患者抗核抗体阳性,可发现有冷凝免疫球蛋白,类风湿因子阳性,血沉多增快。肺功能;肺顺 应性下降,弥散功能减退是最早期的改变,并引起限制性通气障碍,肺容量下降。
  胸片表现:早期可正常。亚急性患者类似支气管炎的表现,以下肺野为重 。后期患者两侧中、下肺有散在粗大网状结节影,有小囊形成。肺容量逐渐减少,膈位升高。间质纤维化周围可出现肺气肿、肺大泡、细支气管扩张等改变 。胸部CT特别是高分辨CT可观察肺小叶间隔和次级肺小叶内结构,可分为线状影,结节影,密度减低影(蜂窝和囊状)和玻璃样阴影,以下肺及胸膜下病变明显,对IPF诊断有较大的帮助。
  特殊检查:BALF:细胞总数增加,分类嗜中性白细胞百分比增加。活动期67镓同位素肺扫描阳性。关健性的诊断仍是经胸腔 镜或开胸肺活检作出病理的诊断。但在AIP时病情危重,不适于作肺活检时,临床根据病史,体征,胸片,胸部CT作出正确诊断以便及时治疗还是很有必要的。
  1.以进行性加重的呼吸困难为主的临床症状。
  2.肺部有典型的弥漫性间质疾病阴影。
  3.未发现任何致病原因。
  4.限制性通气功能障碍、弥散功能下降。
  5.肺活检可助确诊。
  6.本病诊断困难,应排除致肺间质疾病的其主要原因并作相应检查。肺活检与支气管肺泡灌洗液检查是诊断本病的主要依据。

  肺间质纤维化(间质性肺炎IP)的诊断
  确诊肺间质纤维化(间质性肺炎IP)应根据临床症状及检查结果综合分析而定。 主要症状为日益加重的呼吸困难、呼吸急促而浅,最初仅发生于活动后,以后也会发生于静息时,并可出现刺激性干咳。检查结果包括:
①听诊,双肺有特征性的爆裂性细湿哕音。
②胸部X线片显示,双肺广泛的斑片状、网状结节状或网状影,甚至为“蜂窝肺”。
③肺功能检查为限制性通气障碍,通气血流比例失调和弥散功能障碍较显著。
④起病初期血气分析常显示为低氧血症和低碳酸血症。
⑤纤维支气管镜肺活检病理检查有助确诊,但因该检查并非每个病人都能耐受,所以只  能尽量争取获得肺活检,以利病理确诊。此外,肺间质纤维化的病因是多种多样的,要判断其为化疗所致,首先应排除其它原因所致的肺纤维化的存在。一旦诊断为化疗所致肺间质纤维化,应立即停用有关化疗药物,服用肾上腺糖皮质激素,有条件时可以持续低流量吸氧。
  此外某些中药,如有活血化瘀作用的丹参、川芎等有一定的防治作用。应用中药时以辨病辨证施治的疗效好。

  西医治疗:
  1.糖皮质激素为本病首选药。
  2.免疫抑制剂用于糖皮质激素效果不佳者或联合糖皮质激素进行治疗,但副作用较大。
  3.其他对症措施:如氧气疗法,抗生素治疗控制肺部感染等。
  4.肺移植。
  5.轻症者用糖皮质激素治疗,重症者加用免疫抑制剂硫唑嘌呤。
  6.重症或急性型者宜用大剂量氢化可的松作冲击疗法。
  7.联合中医中药可减轻、消除激素或免疫抑制剂的副作用。
  除抑制炎性细胞、炎性因子及炎性介质、生长因子外,尚应注意如何调控损伤、修复和纤维化的形成,从而掌握治疗IPF的新线索。既往 IPF的治疗,主要应用糖皮质激素为主,加用细胞毒类药物-环磷酰胺或甲氨喋呤,疗效比单用糖皮质激素为好,但副作用也将随之增加。秋水仙碱也有少量 报道。1999年 Robert等提出了一些针对抗纤维化的药物,有的是考虑推荐试用于临床,有的是正在临床作II期,III期临床试验,如Pirfenidone-有抗纤维 化作用。IFN-γ可调控巨噬细胞及成纤维细胞的功能,减少IGF-1的表达,抑制成纤维母细胞增生和胶原合成,抑制肥大细胞FGF产生。IFN-β广泛用于治疗 丙型慢性肝炎和多种硬化,并有抗炎性质。
  Suramin拮抗许多生长因子的作用。Relaxin抑制TGF-β诱导胶原和纤维素增多。Eicosanoids-PGE2抑制成纤维母细胞增生和基质生成。
  ACEI/ARA(Angiotensin Ⅱ Receptor Antagonists)减少成纤维母细胞增生和肺纤维化。Keratinocyte Growth Factor能刺激肺泡II 型增生。其它尚有N-乙酰半胱氨酸、抗氧化剂、Thalidomide,内皮素受体拮抗剂、IL-10、抗凝剂、阿齐霉素抑制 NF-Kb等。
  中药尚有川芎嗪、银杏叶-百路达治疗博莱毒素致大鼠肺纤维化的报道。这些资料给我们临床工作者提供了有关IPF治疗的一些新线索,但正式应用于临床还有待临床进一步论证。晚期 IPF呼吸衰竭重变患者,可考虑肺移植治疗。
  激素、免疫抑制剂对于多数肺间质纤维化(间质性肺炎IP)患者是一种有效的疗法,短期内尤其是在急性活动期对于控制病情进展非常有效,但长期大量应用,副作用很大,尽量不采用激素治疗。

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 特发性肺间质纤维化疗效评价
1.治愈:临床症状基本消失,肺功能基本恢复正常,胸片肺部病源几乎消失。
2.好转:临床症状减轻,肺功能损害有所恢复,胸片病源减少。
3.未愈:症状、体征、肺功能及胸片均无改善。
4.因特发性肺间质纤维化属于原因不明性疾病,目前西医尚无特效药物治疗。糖皮质激素可能改善症状,免疫抑制剂多与激素联合应用。疗程要长,切忌停药太快。及早防治呼吸道感染,延缓病程发展。
5.免疫抑制剂与激素治疗肺间质纤维化(间质性肺炎IP),副作用很大,中医中药治疗疗效较好。
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 中医中药治疗肺间质纤维化(间质性肺炎IP)
  西医西药的激素、免疫抑制剂对于多数肺间质纤维化(间质性肺炎IP)患者是一种有效的疗法,短期内尤其是在急性活动期对于控制病情进展非常有效,但长期大量应用,副作用很大,尽量不采用激素治疗。
  对于肺间质纤维化(间质性肺炎IP)的治疗到现在在国内外没有好的方法。临床实践治疗研究发现了间质性肺炎患者的肺纤维化病灶处于非静止的动态变化中,可因治病因子的继续作用而逐渐增加,使病情加重;也可以因科学的治疗而逐渐减少,使病情减轻。
  通过大量的对特定中药的药理及所含成分的研究,观察到中药丹参可减少氧自由基的产生,保护血管内皮细胞,改善微循环和细胞出血、缺氧所至的代谢障碍,可明显抑制成纤维细胞的生成和繁殖,同时可增强机体免疫力。
  用丹参等几十味中药组成方剂后其药理成份能直接作用于星状细胞,减少对肺间质细泡内胶原和基底膜的破坏,从而抑制和减少了造成纤维化的胶原合成,促使胶原降解,从而阻断了肺纤维化进程,逆转了肺纤维化,于是纤维化病灶逐渐减少。
  按照中医中药理论进行深入细致的辩证分型,认准了肺肾两虚痰瘀互结是其主要病机,于是以补肺益肾化痰散结为治疗原则,总结出了一套完整的中医中药治疗方案。此方案严谨缜密照顾周全,疗效显著。
  根据病情,一般的患者服用专家组纯中药系列方剂(加处方中药),服药7-15天后其呼吸困难和咳嗽症状就会得到了改善或控制,服用1--3个月后达到逐渐好转康复效果。
  肺间质纤维化(间质性肺炎IP)等弥漫性间质性肺病是以运动性呼吸困难,动则气短、干咳、喘憋为主要特征的一组病变,包括特发性肺间质纤维化及继发于某些自身免疫系统疾病的肺间质纤维化等。其致病原因复杂。
  现代医学研究认为其致病原因为吸入各种粉尘、有毒气体、环境污染物如汽油、烟雾、动物皮毛等,还可以继发于免疫系统的疾病以及过量使用某些药物如化疗药物等等。反复感染可加重病情发展。
  复杂的致病因素激发各种细胞活素、组胺、蛋白酶、氧化剂等形成免疫复合物与肺泡巨嗜细胞、中性白细胞、淋巴细胞和成纤维母细胞共同聚集于肺间质,形成肺间质性炎症;肺间质性炎症使间质成纤维细胞和过量胶原蛋白沉积产生疤痕和肺组织的破坏,终成肺间质纤维化。此病呈进行性加重,为肺系疾病中的疑难重症,近年来由于环境污染的加重,发病较前增多。
  西医治疗此病以应用糖皮质激素及免疫抑制剂为主,但副作用较大,患者痛苦。
  中医古代文献中无此病的记载,近年来一些研究报道中称此病为“短气”、“咳嗽”、“肺萎”、“肺胀”等。
  根据患者临床症状以及病理改变特点,此病称为“肺痹”。痹者,痹阻不通之意也。从其微观的变化看,肺间质慢性炎症、免疫复合物沉积在肺间质,成纤维细胞和胶原蛋白增生最终导致肺组织破坏,此乃痹阻于肺的毒邪。由于毒邪闭阻于肺间质,肺络不通,肺失宣降,失于主气,故而出现呼吸困难、气不得吸、气短动则加重、干咳、喘憋等症状。
  《黄帝内经.痹论》记载:“皮痹不已,内合于肺,则为肺痹……淫气喘息痹聚在肺”,“肺痹者,烦满喘而呕。”经多年的临床观察研究,瘀血为痹阻于肺络的基本病理产物。肺主宣发肃降、肺为储痰之器、肺为水之上源,湿痰常与瘀血共同形成痹阻于肺间质的毒邪。
  该病呈慢性进展,临床表现出缓解期和急性发作期;感染常为急性发作的诱因又是病情加重的条件。缓解期症状表现为气虚血瘀、络脉不通、肺失宣降的特点;急性发作期以湿热瘀阻、肺失宣降为特点。由于患者体质因素及病程长短,常伴有气虚、阴虚等不同,此外该病还与人体的免疫功能紊乱状态有关。
  中医辨证治疗主要分为湿热内阻、肺络不通型,气虚血瘀、肺失宣降型,阴亏血瘀、肺气闭郁型等,辨证治疗常选择现代药理中具有明确的逆转肺纤维化的药物及具有调节免疫功能的药物相结合。
  通肺活血主要应用生黄芪、银花、当归、丹参、郁金、旋覆花等药,传统药性认为生黄芪“补五脏诸虚”,在这里还取其“能通调血脉,流行经络……”的作用。生黄芪与银花相合,药性甘凉,气味平和,并可加强通利血脉的作用。
  中医认为,凡通脉者必先养血,与当归合用则有通利血脉兼养血之功。丹参、郁金、旋覆花活血通络、宣肺开痹。
  现代药理研究还表明生黄芪、当归皆可调节免疫功能,其中生黄芪、丹参有逆转肺、肝纤维化的作用。中医辨证治疗,常选择现代药理中具有明确的逆转肺纤维化的药物,及具有调节免疫功能的药物相结合,临床可结合不同患者的病情随症加减治疗。患者治疗后临床症状均有明显改善,患者经高分辨CT及肺功能检查表明,肺间质纤维化比治疗前好转,从而逐渐康复。
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 中医辨症治疗间质性肺炎(肺间质纤维化)思路

  中医辨症治疗间质性肺炎(肺间质纤维化)思路
  分期论治、活血化痰通络是治疗肺间质纤维化的根本方法
  间质性肺炎IP、(肺间质纤维化)从络病辨治思路
  肺间质纤维化(pulmonary fibrosis,PF)、间质性肺炎IP是多种肺部疾病的最后结局,其病因各异,但其表现的临床症状、影像和肺功能等却有某些相似之处,其发病机制、病理特征也具有某些共性特点。根据肺纤维化属于肺络痹阻的病机特点,从中医学络病辨治,以活血化痰通络法作为肺纤维化的根本大法贯穿治疗始终,收到了较好的临床疗效。
  1:肺络痹阻是肺间质纤维化的基本病机特点
  1.1 络病学说与肺间质纤维化:络病学说是中医学理论体系的重要组成部分,是研究络病发生发展规律及其诊断治疗方法的中医病机理论学说。络,指络脉,有网络的含义。络病,指邪入十五别络、孙络、浮络及血络等而发生的病变,是以络脉瘀阻、络虚不荣、络脉绌急为主要病理变化的一类疾病。
  肺间质纤维化也是多种间质性肺疾病失治误治,迁延不愈而导致的最终病理结局。从肺的生理特点而言,肺朝百脉,主治节,全身络脉病变易累及于肺而导致肺络病变。从发病过程来看,肺纤维化起病隐袭,病程日久,缠绵难愈,符合络病学说“久病入络”特点。
  从病变部位而言,肺间质纤维化其“间质”并非仅指单纯肺的间质(如结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等),还包括肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等的实质。其病变的发生不仅限于肺泡壁,也可以波及细支气管领域。从病理特征而言,肺纤维化是以肺泡间质炎症细胞(单核/巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞)浸润、纤维母细胞增生和肺泡间质纤维结缔组织沉积为特征的免疫介导的慢性炎症性疾病,与络病学说肺络痹阻征象类似。
  从发病机制来看,由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺的顺应性降低导致肺容量的减少和限制性的通气障碍。此外,细支气管的炎变以及肺小血管的闭塞引起通气/血流比例的失调和弥散功能的降低,最终发生低氧血症及呼吸衰竭。此与络病学说的络脉瘀阻和络虚不荣病机恰相吻合。
  1.2 肺痹与肺痿:肺痹从发病层次上来看有外邪不已,内舍于肺(久病入络)之病机演变规律。此与现代医学有关继发性肺间质病变论述颇相一致。肺痹的病机特点为正气不足,肺络痹阻。正因于此,往往把肺间质纤维化命名为“肺痹”,一则强调其病机特点为肺络痹阻;一则提醒大家,风湿免疫性疾病尤其是类风湿性关节炎(痹症),硬皮病、皮肌炎(皮痹)等亦可继发肺间质纤维化(继发性肺间质纤维化),形成“肺痹”。
  “肺痿”是指因肺气虚弱,无力主气布津所致以咳吐浊唾涎沫为主症的一种疾病。肺间质纤维化被冠之以“肺痿”之名,肺纤维化中晚期双肺体积缩小,肺总量、肺活量、残气量及潮气量均明显减少。
  “肺痹”与“肺痿”均为肺间质纤维化的中医病名诊断,肺痹言肺为邪痹,气血不通,络脉瘀阻,从邪实而言;肺痿言肺之萎弱不用,气血不充,络虚不荣,从本虚而言。
  2:分期论治及活血化痰通络治疗肺间质纤维化
  肺络痹阻是肺间质纤维化、间质性肺炎IP的基本病机特点,但在不同时期其病机侧重点有所区别。在肺泡炎期(急性期),起病急骤,病程较短,以肺泡炎症渗出为主,中医辨证多属实证,以痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为常见。
  在间质纤维化期(慢性迁延期),肺泡间隔多有纤维结缔组织增生和纤维化形成,病程日久,迁延不愈,病机多属因实致虚,络虚不荣,虚实夹杂,以气虚血瘀痰阻之证最为常见。两期病机虽各有特点,但痰瘀阻络是其共同发病机制。因此分期论治、活血化痰通络是治疗肺间质纤维化的根本大法。。
  2.1 急性期:常因外感六淫诱发,以痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为多见。因此,解表化痰通络和清热利湿解毒、活血化痰通络为肺纤维化急性期常用之法。
  (1)解表化痰通络。
  (2)清热利湿解毒,活血化痰通络。
  2.2 慢性迁延期:络虚不荣,虚实夹杂为慢性迁延期病机特点。通补兼施,寓通于补为肺纤维化慢性迁延期总的施治原则。
  (1)益气活血,化痰通络:肺纤维化反复发作,迁延不愈,终致气虚、血瘀、痰阻,本虚标实,虚实夹杂。气虚血瘀痰阻为肺纤维化慢性迁延期最常见证候之一,故益气活血、化痰通络法为肺纤维化慢性迁延期的主要治法。药如党参、黄芪、赤芍、川芎、地龙、桂枝、法半夏、旋覆花、皂角刺、白芥子等。亦可选用参芪扶正注射液合川芎嗪注射液静脉点滴益气活血通络。
  (2)益气养阴,化瘀解毒通络:放射性肺炎以及弥漫性间质性肺病长期应用糖皮质激素后易出现气阴两虚,瘀毒阻络证候。因此,益气养阴,化瘀解毒通络为其常用治法。药如太子参、沙参、麦冬、五味子、百合、当归、丹参、牡丹皮、浙贝母、海蛤壳等。亦可选用生脉注射液合脉络宁注射液或复方丹参注射液静脉点滴益气养阴,活血通络。
  (3)益肺肾,化痰瘀,通肺络:肺肾两虚、痰瘀阻络可谓肺痿沉疴之最终病理机转,益肺肾,化痰瘀,通肺络之法实乃治疗肺纤维化中晚期之根本法则。具体药物可选用熟地黄、当归、冬虫夏草、山茱萸、浙贝母、三棱、莪术、水蛭、丝瓜络等。

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 肺间质纤维化(间质性肺炎IP)常识
 
何谓特发性肺间质纤维化
其他弥散性肺间质疾病

特发性肺纤维化(简称IPF)

特发性肺间质纤维化概述

特发性肺间质纤维化临床表现


特发性肺间质纤维化诊断检查

特发性肺间质纤维化西医治疗原则

特发性肺间质纤维化疗效评价

中医药治疗肺间质纤维化

中医辨治肺间质纤维化思路
   


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