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B超对肾上腺醛固酮瘤定位诊断研究—漏误诊原因分析
加入时间:2005-5-18 23:58:16

  摘 要 在经手术治疗疑有肾上腺醛固酮瘤的原发性醛固酮增多症238例中, 超声定位诊断的敏感性、 特异性和诊断正确率分别为92.98%、 81.25%和92.21%。 其中误诊(假阳性)3例占1.26%。 漏诊单瘤患者11例, 另有5例为同侧双瘤患者, 超声均只检出其中之一, 故共漏检肿瘤(假阴性)16(11+5)个占7.01%。 文中针对失误原因进行分析讨论, 旨在探寻提高诊断率的途径。
  醛固酮瘤(醛瘤)为肾上腺皮质球状带产生的良性腺瘤, 系原发性醛固酮增多症(原醛)的主要病因。 在肾上腺产生的各种肿瘤中, 按平均体积之大小计, 醛瘤的体积最小。 本院手术摘除并经病理证实的最小醛瘤的最大径仅4 mm, 本组手术摘除的228个醛瘤中, 按实测瘤体的最大径计≤20 mm者占87.28%, 因此超声要显示和识别它, 确实有一定的难度。 本文针对近十年来术前经超声定位, 术后有病理诊断的238例原醛患者中, 超声漏、 误诊的病例进行分析讨论, 旨在探寻减免失误的途径, 以提高正确诊断率。
                          资 料 和 方 法
  238例原醛患者均为我院自1985年6月~1996年12月的连续住院病人, 其中男70例均龄44.19(18~70)岁, 女168例, 均龄40.88(11~76)岁, 病程1个月~25年。
  仪器: Hitachi EUB-26, 40型, Aloka SSD-650型, Dornier-5200型等, 探头频率3.0及3.5 MHz。
  方法: 要求病人空腹, 仰卧位, 暴露两季肋部, 先查右侧, 再查左侧, 按照探测肾上腺的常规方法, 均辅以左、 右侧位检查[1]
  判断标准: 凡超声提示为肾上腺皮质腺瘤或实质性占位灶符合原醛, 摘除之标本经病理诊断为皮质腺瘤以球状带细胞为主者为真阳性(+)。 如病理诊断为结节性皮质增生者为超声误诊, 即假阳性。
  凡超声提示未见占位性病灶, 或为边界不清的小结节者, 摘除的标本被病理诊断为结节性皮质增生或肾上腺皮质增生者, 为真阴性(-), 如病理诊断为肾上腺皮质腺瘤者为假阴性。
                                    结  果
 
 在238例原醛患者中经手术和病理证实有222例是由醛瘤所致, 占93.27%(222/238), 余16例系由肾上腺球状带皮质增生所引起, 占6.72%(16/238)。 在222(男63, 女159)例中外科探查了223个肾上腺, 共摘除228个醛瘤(其中6例为双瘤——1例为双侧有瘤, 余为同侧双瘤)。 超声在214例中检出215个醛瘤, 其中211例有212个(1例双侧有瘤)醛瘤为真阳性, 3例为假阳性。 另24例超声未检出肿瘤, 其中13例确实无瘤, 为真阴性, 余11例均为单瘤, 超声均未检出, 尚有5例同侧双瘤超声均只检出其中之一, 故共漏诊醛瘤16(11+5)个, 见表1, 本组敏感性、 特异性、 诊断正确率分别为92.98%、 81.25%和92.21%。

表1 超声诊断与病理相对照

部  位 相  符 不  符
有瘤 无瘤 假(+) 假(-)
右肾上腺 100 2 102 2 4 6
左肾上腺 112 11 123 1 12 13
212* 13 225 3 16** 19

  注 *1例为双侧有瘤  **5例为同侧双瘤
讨  论
  一、 漏诊原因分析
  共漏检醛瘤16个, 从以下几方面探讨。
  1. 漏诊与瘤体大小的关系: 漏诊瘤体之大小分布见表2, 其中≤12 mm者漏诊10个, 占62.5%, 但≥15 mm者亦漏诊6个, 占37.5%。单从百分比的高低来看, 前者的漏诊率接近后者的2倍, 但经统计学处理χ2=0.67, P值>0.05, 无显著性差异, 说明漏诊与瘤体的大小无明显的关系。

表2 实测漏诊瘤体最大径分布表

最大径mm 4 5 6 7 10 12 15 16 18 25
左肾上腺 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 12
右肾上腺   1 1   2           4
1 2 2 1 3 1 2 1 1 2 16

  2. 漏诊与左、 右侧肾上腺的关系: 在左侧124个肾上腺醛瘤中漏诊12个占9.67%, 右侧104个肾上腺醛瘤中漏诊4个占3.84%, 经统计学处理χ2=2.94, P值>0.05, 亦无显著性差异。 尽管如此, 由于左侧透声条件明显比右侧差, 故对左侧更应倍加注意。
  3. 同侧双瘤与漏诊的关系: 本组同侧双瘤有5(男1, 女4; 左3、 右2)例, B超各漏诊其中之一, 这除了漏诊之瘤体均甚小(直径≤5 mm 2例, ≤10 mm 3例)外, 更主要的原因是对同侧双醛瘤缺乏认识。 通常总是千方百计在肾上腺区找寻醛瘤, 一旦瘤体在一侧显示, 还要在对侧仔细寻找, 以免漏掉双侧醛瘤, 却从来没有在同侧再探测第二个瘤体的意图。 基于此同侧双瘤漏诊其一则是必然的结果。 通过总结才发现同侧双瘤不仅可见于原醛患者而且还占2.25%(5/222), 其中男占1.58%(1/163), 女占2.51%(4/159)。 故不能等闲视之, 对女性患者更应特别关注。
  综上所述减免漏诊的关键只能是检查细致, 反复作多切面、 多方位、 不厌其烦的认真扫查, 才是最有效的途径。
  二、 误诊原因分析
  在238例中超声将3例肾上腺皮质增生误诊为醛瘤, 属假阳性, 见表3。

表3 误诊(假阳性)3例临床情况

序号 性别 年龄 病程

  (年)

血K+

  (mmol/L)

血压

  (kPa)

病灶所

  在部位

最大径

  (mm)

1 70 3 2.4 24/15 右肾上腺 14
2 43     28/18 左肾上腺 15
3 45 11 3.3 31/18 右肾上腺 40

  原醛患者的病因有二, 即醛瘤与肾上腺球状带皮质增生。 其中由醛瘤引起者多于90%, 本组为93.27%, 由增生所致者不足10%, 本组为6.72%。 两者的临床表现和生化指标均甚雷同, 鉴别诊断主要靠影像学检查, 特别是B型超声[2~4]。 醛瘤的声像图大多数为小而类圆形的低回声, 边界清晰, 重复性好, 且有立体感。 对于原醛患者, 通常B超总是千方百计地在肾上腺区寻找病灶, 并根据病灶的边界是否清晰可辩、 有无立体感和重复性来作为区别醛瘤和增生的标准。 本组误诊3例也是据此而作出的诊断(附图), 但却均为假阳性。 鉴于超声不能显示和识别细胞, 更无区别增生细胞和醛瘤细胞的功能, 从而对边界清、 重复性好又有立体感的增生结节确实无能为力, 只能按照“金标准”——病理诊断来确定其为误诊。 好在此类病例不多, 本组仅占1.27%(3/238), 而且增生结节也有手术指征。
  本组加作彩色多普勒者仅20余例,其中绝大多数为病灶≥20 mm者,结果病灶区甚少或全无血流信号显示,故难作定论。不过彩色多普勒不失为一有用的工具,随着研究的深入和仪器的更新,必能提高超声的鉴别诊断水平。

来源:资料 

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