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多发性肌炎及皮肌炎综述
加入时间:2005-3-23 21:59:10

多发性肌炎(polymyositis, PM)和皮肌炎(dermatomyositis,DM)  
  是一组综合征,属于病因未明的横纹肌非化脓性炎症性肌病。该组综合征的主要临床表现是对称性四肢近端肌群发生非感染性弥漫性炎症,出现肌痛及肌无力现象。只出现肌痛肌无力现象者称多发性肌炎。在肌炎的基础上,出现典型皮疹者称皮肌炎。伴随PM/DM的发生,患者可有内脏器官损害,甚至发生肿瘤和其他结缔组织病。 
  早在十九世纪六十年代,Wagner就描述了多发性肌炎的症状,到十九世纪八十年代,Unverricht又详细描述了皮肌炎的典型症状.随着医学科学的发展,人们对PM/DM有了较全面的认识,虽对其确切病因还未详知,但已明确认识,PM/DM是在某些遗传易感体中,由免疫介导,感染与非感染环境因素所诱发的一组疾病。基于上述认识到,人们已经在临床实践中,掌握了诊断和治疗该组综合征的方法和药物。使该病的治疗效果和预后有了很大改观。 
  目前对于PM/DM发病率的流行病学调查资料不多,且各种文献报道差异较大。总体来看,本病并不常见。有人统计,PM/DM发病率大约在0.5/10万至8/10万之间。仅为类风湿性关节炎的1/10,系统性红斑狼疮的1/3,硬皮病的1/2。某些报道资料显示,PM/DM发病率有种族差异,在美国和英国的发病率为0.1-0.6/万人,日本为0.5/10万人,美国黑人的发病率是白人的4倍。成年男女发病率之比为1:2。 
  本病可发生于任何年龄,但其发病年龄在人群中有两个高峰,第一个高峰是5-14岁的儿童,第二个高峰是45-64岁的成年人。有研究表明,本病伴发肿瘤的年龄平均60岁,而合并其他结缔组织病者的平均年龄则在35岁左右。 

【发病原因和机理】 
  在前面已经提及,PM/DM的发病原因未明,目前人们大多认为在某些遗传易感个体中,由于免疫作用的介导和感染或非感染环境因素的诱发,促发了本病。所以人们大多从以下三个方面对其发病机理进行了探讨: 
  1、遗传因素; 
  大多数人认为本病的发生可能与HLA遗传等位基因有关,最早有人研究发现在成人多发性肌炎(PM)患者HLA-B8的出现率较高,但以后的研究却表明在儿童皮肌炎(DM)患者中,HLA-B8亦多见。在成人PM中白种人HLA-B8和HLA-DR3的出现率高,并且抗Jo-1抗体阳性与HLA-D3、B8相关,而在黑人患者中多见HLA-B7和HLA-DRw6,这些位点未见与成人DM存在相关性。 
  另外,PM/DM常伴发恶性肿瘤,两者常同时或先后发生,在时间先后顺序上并不象一种因果关系,而更象继发于同一种疾病的两种表现。因此人们很难确定是PM/DM诱发了肿瘤,还是肿瘤引起了PM/DM的发生。
       通过上述研究,人们试图找出PM/DM发生的遗传基础,但结果并不令人满意。 
  2、免疫功能异常: 
  因为PM/DM常伴发其他自身免疫性疾病,所以人们对该病进行了深入的免疫学研究,发现该病患者的细胞免疫和体液免疫都不正常。 
  (1)细胞免疫异常:患者肌肉活组织检查,常见炎性细胞(大多为淋巴细胞和巨噬细胞)浸润。在疾病活动期患者的外周血中,还可检测到可溶性IL-1及IL-2受体,这些受体常为活化的单核细胞和淋巴细胞所具有。淋巴细胞通过释放淋巴细胞毒和直接粘附于肌纤维并侵入肌纤维内而引起骨骼肌的炎性损害。患者外周血单核细胞与自体肌肉匀浆一起培养后,能释放出一种物质,该物质能抑制Ca2+与肌肉网膜的结合,这可能就是造成患者肌无力的原因。为了进一步证实淋巴细胞在PM/DM发病中的作用,人们以肌肉匀浆或其不同成分作抗原,注入实验动物,可诱发产生炎性肌病。 
  因此,上述证据足以证实本病是一种针对骨骼肌的由免疫细胞介导的免疫反应异常性疾病。 
  (2)体液免疫异常:大多数PM/DM患者的血沉增快,免疫球蛋白增高,抗甲状腺抗体、抗核抗体、类风湿因子、LE细胞阳性,在合并其他结缔组织病患者中更为多见。这些现象反应了本病的体液免疫反应异常。 
  血清学研究发现患者血清中存在抗肌肉成分,如肌球蛋白、肌红蛋白、肌凝蛋白等特异性抗体。有人报道在70%患者的外周血中发现免疫复合物,这些免疫复合物沉积于血管壁而导致血管损伤。在儿童DM患者的肌肉小血管壁还可见到膜攻击复合物的存在,这种复合物能直接造成或诱发血管损伤而引起一系列炎性病理过程。 
  3、感染因素: 
  近年来有学者将患者的皮损和肌肉作电镜观察,发现肌细胞核内,血管内皮细胞、血管周围的组织和成纤维细胞胞浆和核膜内有类似病毒或副病毒的颗粒,故提出感染学说。现已发现多种感染(细胞、病毒、真菌、原虫等)与本病有关,其中以病毒和弓形体更受重视。 
  (1)据实验室检验,30%PM患者有抗Jo-1抗体。此抗体抑制组胺酸tRNA合成酶的活性,此酸有一段氨基酸序列与小RNA病毒外壳抗原序列抗原相似,而小RNA病毒感染,通过分子模拟机制,诱发人类肌炎,部分DM病人血中抗克萨奇病毒抗体的滴定度升高,使人怀疑病毒是致病原因之一。 
  (2)弓形体感染:弓形体感染的患者常有严重的肌肉病变,出现PM/DM样表现,在这类病人的肌肉活组织检查中有时可见到弓形体,患者经用乙胺嘧啶、磺胺类治疗后,症状得到改善。 

【临床症状】 
  1、肌肉病变 
  几乎所有患者都累及横纹肌而出现肌无力现象。任何部位的肌肉均可发病,但以四肢近端肌肉,颈部屈肌,脊柱旁肌肉,咽部肌肉等受累最为常见,偶见面部肌肉受累。本病起病多较隐袭,病情大多于数周或数月发展至高峰,一般病人从感到无力到去医院就诊多为3-6个月;少数是急性或亚急性发作。患者除有肌无力外,还伴有肌痛和(或)肌肉压痛。 
  疾病早期,患者跑步、下蹲起立、爬楼登高等感觉困难,以后逐渐加重,进而出现步态不稳,易跌倒,无人帮扶很难自己爬起。特别是当肩胛带及上肢近端肌肉受损时,患者抬臂困难,不能举物,甚至发展为不能梳头、穿衣等。近端肌无力现象初起持续性进展,以后呈自发缓解和逐渐加剧交替状态,大约有50%的病人可累及颈部肌群,表现为颈曲肌无力,患者平卧不能抬头。若咽部肌群受损,可出现吞咽困难,语言不清,有的甚至可造成摄入液从鼻孔流出。若呼吸肌受损无力,可造成呼吸困难等症状。 
  病情进一步发展,可由肌无力发展为肌肉萎缩,但在疾病早期,肌无力和肌肉萎缩现象并不平行。当肌肉萎缩后,肌纤维变性发硬,触之有柔韧感。约有10%的患者,可出现肌纤维化,使关节挛缩而影响关节功能。多数患者有肌痛,可为自发痛,也可为运动痛或触压痛。当有广泛性肌炎时,患部肌群肿胀、肌无力和肌痛都较明显。罕见爆发型肌炎,可致横纹肌溶解,出现大量肌红蛋白尿,造成肾功能衰竭。 
    肌无力是肌炎和皮肌炎的主要表现,临床上为了衡量病情和观察疗效,肌力情况通常用6级表示。 
  0级:完全瘫痪; 
  1级:肌肉可轻微收缩,但不能产生动作; 
  2级:肌体可在平面上移动,但不能抬起; 
  3级:肌体能抬离平面,但不能负重; 
  4级:肌体能抗阻力运动,能做各种动作,但肌力有不同程度的减弱; 
  5级:正常肌力。 
  2、皮肤病变 
  皮肌炎都有皮肤病变。在临床上皮肤的病变差异较大,并且皮损程度与肌肉病变程度也常不平行,发生时间也不一定,皮损和肌炎可以同时发生,也可以先后发生,同时发生者约占25%,皮损发生在前约占50%,而首先发生肌无力现象者仅占15%。皮肌炎(DM)的皮疹呈多样性,但典型皮疹为面、颈、前胸上部V字区弥漫性红斑(又称红皮病),以及关节伸侧面红斑鳞屑性皮疹,疹中间部位可以出现萎缩。60~80%的DM病人在掌指关节及近端指间关节,亦或在肘关节,膝关节伸面及内踝等处可出现红色或紫红色,米粒至绿豆大小,圆形、扁平或尖顶丘疹,称Gottron丘疹,颇具特征性。患者上眼睑可出现特殊的淡紫色肿胀,称为向阳性皮疹,也是本病的特征之一。 
  3、心脏病变 
  尸检资料显示近1/4患者有心肌炎。动态心电图观察PM/DM患者,多为ST-T改变。可出现房性、室性心律失常,房室传导阻滞或束枝传导阻滞,严重者可出现心力衰竭。激素对心脏病变有效,发生充血性心力衰竭、房室传导阻滞者预后较差。 
  4、肺部病变 
  临床统计,大约5%~10%患者发生间质性肺纤维化,出现肺功能障碍,气短、呼吸困难。出现间质性肺病的患者,临床表现多种多样。急性间质性肺病可有发热、干咳呼吸困难、紫绀,并不一定出现肌无力现象,但病情进展迅速,出现呼吸衰竭,常可在6个月内死亡。慢性间质性肺病者起病缓慢而隐匿,出现干咳、进行性呼吸困难,易伴发肺部感染,大多伴有肌无力现象,早期体征不明显。肺部x线检查,在急性期以毛玻璃、颗粒状、结节状阴影为主;在向纤维化过度时则以网状、线状为主;在晚期主要是轮状或蜂窝状阴影,可见肺实质缩小,肺门增大,肺不张,胸膜增厚,胸腔积液,右心扩大,心胸比例异常等表现。肺功能检查呈顺应性下降。另外,由于咽部肌群无力,可出现咽下困难,易致吸入性肺炎。 
  1)恶性肿瘤相关PM/DM 
  恶性肿瘤的发生率约占PM和DM总数的10%左右。PM和DM可先于肿瘤1~2年出现,也可同时出现,或后于肿瘤出现。所患肿瘤多为肺、胃、结肠、乳腺、卵巢癌和淋巴瘤。因此,所有成人PM/DM患者,尤其是40岁以上患者都应高度警惕肿瘤的发生和存在。肿瘤的存在是否使PM/DM难治,或者去除肿瘤是否容易使PM/DM治愈等问题尚不明确。 
  2)PM/DM与其他结缔组织病重叠 
    约有15~30%的PM/DM患者重叠其他结缔组织病。女性明显高于男性,比例为9:1。重叠的其他结缔组织病依次为系统性硬化症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节性多动脉炎。临床上要严格按照诊断标准进行诊断,在重叠的疾病中,分清主次,以便采取正确手段和措施,积极进行治疗。 
  3)儿童PM/DM 
    从临床资料分析,儿童患皮肌炎(DM)者居多,其特点是:(1)多伴发血管炎,出现消化道出血,胃肠黏膜坏死,胃肠穿孔或视网膜血管炎等;(2)起病较成年人急骤,肌水肿和肌病明显;(3)后期大多发生皮下和肌钙化、肌挛缩。 

【化验检查】
 
  (1)血沉增快,白细胞正常或增高。 
  (2)肌酶谱:血肌酸磷酸激酶(CpK)最敏感,但醛缩酶、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、乳脱氢酶也有诊断价值,99%的患者有酶升高。肌炎的急性期肌酶谱升高,提示肌肉受损分解,病情好转后下降。病程中多次检测,连续观察,可判断肌炎的进展和治疗情况。 
  (3)尿肌酸测定:正常情况下,24小时尿肌酸排量少于200毫克,即小于4毫克/千克体重。PM/DM患者,24小时尿肌酸排出量可达2000毫克,而尿肌酐排量明显减少。 
  (4)90%患者有肌电图异常。典型表现为:A低波幅,短程多相波;B插入(电极)性激惹增强,表现为正锐波,自发性纤颤波;C自发性、杂乱、高频放电。肌电图示肌原性损害,对本病有诊断价值。 
  (5)肌活检90%异常,表现为肌纤维变性或空泡性坏死,肌纤维粗细不一,有再生现象,间质有炎性细胞浸润和纤维化。 
  (6)自身抗体:抗Jo-1抗体为特异性抗体,PM患者阳性率达30%,DM患者阳性率为10%左右。少数还可查到对PM/DM有特异性的PL-7,PL-12,SRP,M1-2,PM-Sc1抗体。不出现系统性红斑狼疮与系统性硬化症的标记性抗体。 

【诊断标准】
 
  关于PM/DM的诊断有几种标准,如Bohan标准、联合国世界卫生组织(WHO)诊断标准和日本厚生省的诊断标准等。这些标准归纳起来大概有如下五条:
1、典型对称性近端肌无力表现;
2、肌酶谱升高;
3、肌电图检查示肌原性损害;
4、肌活检异常;
5、典型皮疹。
    具备前四条者可诊断为多发性肌炎(PM);
    具备上述5条者可诊断为皮肌炎(DM);
    具备前4条中的2条加上第5条为"很可能皮肌炎";
    具备前4条中的3条为"很可能多发性肌炎";
    前4条中的某一条加第5条为"可能皮肌炎";
    仅具备前4条中的某2条者为"可能多发性肌炎"。
    在诊断PM/DM之前,应排除肌营养不良、肉芽肿性肌炎、感染、近期使用过某种药物(氯贝丁酯、乙醇等),如出现肉眼肌红蛋白尿提示横纹肌溶解,内分泌代谢疾病(如甲状腺、甲状旁腺、糖尿病等引起的肌病),重症肌无力等。 

【常规治疗和预后】
  病情为进行性,很少有自动缓解。目前首选药物为肾上腺皮质激素,有效率在60-70%。5年生存率约80.4%,影响预后的因素除病情本身外,最重要的是延误治疗造成的严重肌无力,出现呼吸衰竭,及不可逆性肌萎缩。 
  使用激素治疗时,一般认为开始应较大剂量口服或静脉滴注。常用的激素为强的松和强地松龙。有人认为含氟皮质激素如氟美松(地塞米松)较易引起激素性肌炎,故不宜使用。强地松剂量开始时成人应掌握在1-1.5mg/kg·d,儿童在1.5-2.5mg/kg·d。可分三次口服,也可一次给与。根据肌症状好转情况,肌酶谱变化,适时调整激素用量,一般用药3周至3个月可见效果。许多患者需连续治疗3~6个月,肌力才能得到明显改善。待病情稳定后,可考虑试减激素,逐渐改为维持量。强的松的维持量一般为5-15mg/日,至少维持6个月以上,常需维持1-2年甚至更长时间,才能再逐渐减量直至停药。若病情严重,肌酸肌酶显著升高的患者,口服强的松效果不好的,可考虑使用强的松龙冲击治疗。 
  重型病例,激素治疗效果不理想,或由于激素的副作用不能耐受或不能坚持治疗者,可考虑使用免疫抑制剂,如甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。甲氨喋呤可口服,亦可静脉给药,成人开始每周10~15mg逐渐加量至25~50mg,儿童每周2~3mg/ Kg;硫唑嘌呤一般为口服,2mg/Kg/天;环磷酰胺每次400~800mg加入100ml盐水中,多3周~1个月一次,静脉滴注,总量控制在8~10g。 

【患者调护】
 
  1、急性期PM/DM患者应卧床休息,可适当进行被动肢体运动以防止肌肉挛缩。活动量不宜过大,应在医生指导下进行,不鼓励做主动活动,以免加重肌炎症  状。 
  2、恢复期患者可进行适量自主活动,尽可能生活自理,根据肌力恢复情况逐步增加活动量,以不感觉疲劳为度。 
  3、患者平时应避免寒冷,注意预防并积极治疗感冒或感染。 
  4、多食高蛋白高热量饮食,忌食辛辣、海鲜等食品,戒除烟酒。因肌无力活动减少,且服用激素使骨质脱钙而疏松,要多食含钙食物(如大豆、牛奶等),并适量补充钙剂。 
  5、吞咽困难者应抬高头位,防止食物呛入气管。 
  6、患者应尽量避免阳光照射,户外活动时,要戴遮阳帽,打遮阳伞等。

来源:资料 


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